Réducteur de sinus coronaire, un nouvel outil dans l’angor réfractaire ?

Le réducteur du sinus coronaire provient d’un concept de physiopathologie ancien décrit pour la première fois dans les années 1950 selon lequel la réduction de la lumière du sinus coronaire entraînerait une augmentation de la pression dans le système veineux coronarien et redistribuerait le flux sanguin des régions sous-épicardiques les moins ischémiques vers les régions sous-endocardiques les plus ischémiques, conduisant à un soulagement des symptômes et à une amélioration de la sévérité de l’angor. En effet, avant l’ère de la revascularisation coronaire, un traitement par ligature du sinus coronaire réduisant sa lumière de 60 à 70 % avait démontré un bénéfice en termes d’amélioration des symptômes d’angor. Mais, cette technique a été dépassée par les débuts de l’ère de la revascularisation coronaire. Par la suite, l’idée est réapparue dans les années 1980, cette fois ci dans le contexte de syndrome coronaire aigu et de pontage coronaire mais malgré un possible bénéfice sur la réduction de taille de l’infarctus, la technique a été également abandonnée en l’absence de franc bénéfice clinique. Ces dernières années, ce concept s’est beaucoup développé dans l’angor réfractaire étant donné les bénéfices cliniques initiaux en termes de symptômes, et notamment grâce à l’apparition du dispositif percutané de réduction du sinus coronaire, le NeoVasc Reducer™ (NeoVasc) (figure 1).     LITTÉRATURE SUR LE RÉDUCTEUR DU SINUS CORONAIRE   La première description de l’implantation d’un réducteur de sinus coronaire chez l’homme est celle de S. Banai et al.(1). Cette étude multicentrique a inclus 15 patients avec antécédent d’angor réfractaire. Ces patients avaient un angor classe II à IV, une fonction ventriculaire gauche supérieure à 30 % et une preuve d’une ischémie réversible. Dans cet essai de petite taille, le succès procédural a été observé pour 100 % des patients sans complication. À 6 mois, on observe une diminution de la classe angineuse en moyenne de 3,07 (CCS) à 1,64 lors du suivi. Ce premier essai chez l’homme a suscité beaucoup d’engouement devant cette technique simple à réaliser, sans complication observée et qui s’avérait efficace sur les symptômes des patients. Néanmoins, l’amélioration des symptômes est un critère de jugement subjectif et il était nécessaire d’évaluer la part d’effet placebo dans cette intervention. En 2015, l’étude COSIRA fut le premier essai contrôlé randomisé évaluant l’effet de réducteur de sinus coronaire sur les angors réfractaires contre une procédure « sham »(2). Cent quatre patients ont été randomisés dans cette étude, 52 dans le groupe réducteur de sinus coronaire et 52 dans le groupe contrôle. Contrairement à l’étude princeps, ont été inclus les patients les plus symptomatiques (angor classe III et IV) avec une fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure à 25 % et la présence d’une ischémie coronaire réversible. Le critère de jugement principal était l’amélioration d’au moins deux classes d’angor. Le critère de jugement secondaire était l’amélioration d’au moins une classe d’angor au cours du suivi. Au total, 35 % des patients ont vu une amélioration d’au moins deux classes d’angor dans le groupe réducteur du sinus coronaire contre 15 % dans le groupe contrôle (p = 0,02). La sévérité de l’angor était en moyenne de 3,2 ± 0,4 au départ contre 2,1 ± 1,0 au cours du suivi dans le groupe traité. De même, 71 % des patients ont vu une amélioration d’au moins 1 classe angineuse dans le groupe interventionnel contre 42 % dans le groupe contrôle (p = 0,003). Le succès procédural a été observé pour 96 % des patients traités. Un échec de procédure a été observé pour 2 patients dû à la présence d’une valve dans le sinus coronaire ne pouvant être franchie par le dispositif. Le registre REDUCER-1 est un essai prospectif, multicentrique en ouvert qui collige les données de patients traité par NeoVasc Reducer™ pour angor réfractaire. Le but de cette étude était principalement d’évaluer la sécurité et l’efficacité du dispositif. Parmi les 228 patients inclus, le succès procédural était observé pour 99 % des patients, avec une amélioration d’au moins 1 classe CCS chez 82 % des patients à 2 ans(3). Depuis, plusieurs essais et registres rétrospectifs ont confirmé l’efficacité de ce dispositif, sa sécurité d’implantation (avec un taux de complications faible) et la facilité de la procédure. Parmi les essais en cours, on pourra citer l’essai COSIMA (NCT046066459) qui a inclus 144 patients en comparant le réducteur du sinus coronaire en plus du traitement médical au traitement médical seul ou bien l’essai COSIRA-II (NCT05102019) qui compare le dispositif Neo- Vasc Reducer™ à une procédure « sham » avec un effectif beaucoup plus important que son prédécesseur.   LE DISPOSITIF NEOVASC REDUCER™   Le dispositif de réduction du sinus coronaire disponible actuellement est le NeoVasc Reducer™, dispositif en acier inoxydable en forme de sablier expansible sur ballon (figure 1). Les mailles du stent vont progressivement s’endothélialiser laissant alors place à un orifice central de taille réduite. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis un avis favorable de remboursement temporaire du dispositif Neo-Vasc Reducer™, publié au Journal Officiel du 7 mars 2022, dans l’indication : « Angine de poitrine stable réfractaire de classe 3 ou 4 selon la Société canadienne de cardiologie, malgré un traitement pharmacologique bien conduit, chez des patients contre-indiqués ou à haut risque de revascularisation par pontage aortocoronarien ou par intervention coronarienne percutanée ». Les critères d’éligibilité sont les suivants : – présence d’un angor classe III ou IV (CCS) ; – options limitées de revascularisation (angioplastie ou pontages) ; – preuve d’ischémie (IRM, ETT, scintigraphie) ; – FEVG > 30 %.   LA PROCÉDURE EN PRATIQUE   Cette procédure est réalisé en salle de cathétérisme cardiaque. L’abord privilégié est un abord veineux jugulaire interne sous anesthésie locale. Le sinus coronaire est ensuite cathétérisé à l’aide d’une sonde MPA2, MPA1 ou JR4 (figure 2, A) puis une angiographie du sinus coronaire est réalisée afin de réaliser des mesures de taille du sinus coronaire (figure 2, B). La prothèse NeoVasc Reducer ™, dont la taille est unique mais peut être modulée par le niveau de pression d’inflation, est amenée sur une gaine porteuse montée sur un guide et positionnée. On réalise alors une inflation progressive du dispositif jusqu’à la taille désirée (figure 2, E) et une angiographie de contrôle est ensuite réalisée. Le temps de procédure moyen est d’environ 30 à 40 minutes. Compte tenu du taux très faible de complications, certains centres ont déjà commencé à traiter des patients en ambulatoire.     CAS CLINIQUE   Nous décrivons le cas d’un patient de 84 ans avec antécédent d’angor d’effort à la marche très invalidant dans sa vie quotidienne évalué CCS III. La scintigraphie myocardique réalisée retrouve la présence d’une ischémique myocardique d’effort de 2 segments sur 17 (figure 3, A). La coronarographie réalisée retrouve la présence d’une cardiopathie ischémique sévère avec présence d’anévrismes coronaires tritronculaires non accessibles à une revascularisation chirurgicale ou percutanée (figure 3, B, C et D). Compte tenu de la clinique, de la présence d’une ischémie myocardique et de l’impossibilité de revascularisation chirurgicale ou percutanée, il a été proposé la mise en place d’un réducteur du sinus coronaire. Cette intervention est réalisée par voie jugulaire droite sous anesthésie locale avec implantation avec succès d’une prothèse NeoVasc Reducer™, sans complication (figure 3, D). Le patient est rentré à domicile le lendemain de la procédure et a perçu un bénéfice clinique dès la sortie avec une réduction de son angor CSS I et une amélioration de sa qualité de vie à 1 mois.