Le ROTAPROTM dans le traitement des lésions calcifiées

Trente ans après sa conception, la société Boston Scientific nous propose une évolution de ce remarquable outil avec la mise sur le marché français du système ROTAPROTM(4). Quelques changements dans le design et dans la fonctionnalité de certains éléments nécessitent une mise à jour de la formation des équipes médicales et paramédicales. ▸ Principe de l'arthérectomie rotationnelle Mis au point à la fin des années 1980 par le Dr David Auth aux États-Unis, le RotablatorTM est une technique de préparation de la plaque calcifiée utilisant une fraise, dont la surface distale est recouverte de microparticules de diamant tournant à très grande vitesse (en moyenne de 160 000 à 180 000 tours/min). La fraise est amenée au contact de la plaque calcifiée pour la picorer frontalement. Le procédé consiste en une abrasion de la plaque calcifiée responsable du rétrécissement artériel, permettant ainsi d’en modifier la compliance et d’en réduire le volume. Les microdébris issus de l’ablation ont pour la grande majorité une taille inférieure à 5 μm, et sont absorbés par le système réticuloendothélial, puis éliminés par la rate. ▸ Quelques aspects techniques à retenir(5) Il est préconisé de commencer l’athérectomie avec une fraise de petit calibre, en visant un ratio diamètre de la fraise/diamètre de l’artère de 0,6. Si l’artère a un calibre important, il peut être nécessaire de poursuivre avec une fraise plus grosse. Si le guide de RotablatorTM, ou ROTAWIRETM, est placé en distalité du vaisseau à traiter, à l’instar de tout autre guide d’angioplastie, celui-ci ne doit être positionné dans de trop petites branches distales. En effet, les spasmes dus à la vibration du guide sont fréquents et d’autant plus difficiles à lever que l’artère est petite. La fraise de RotablatorTM coulisse sur le guide comme tout autre matériel. Elle est testée avant son introduction dans le cathéter-guide, en-dehors du patient, en paramétrant le plus juste possible la vitesse de rotation qui sera fonction de la taille de fraise choisie. En pratique, le fraisage ou debulking de la plaque d’athérome permet de « picorer » la lésion par des mouvements de va et vient. La durée de chaque passage ne doit pas excéder 30 secondes : entre chaque passage, il est recommandé d’attendre au minimum le temps de fraisage. En cas de résultat incomplet, la fraise peut être changée pour un diamètre plus important. Cependant, attention à la compatibilité du diamètre de votre fraise avec la lumière interne de votre cathéter guide (pour exemple, pour une fraise d’un diamètre 1,75 mm, il est préconisé d’utiliser un cathéter guide 7 F ayant une lumière interne minimale de 0,073'' (tableau). ▸ Indications et contre-indications La présence de calcifications, qui peut être confirmée et qualifiée par l’imagerie endocoronaire, corrélée avec un échec de franchissement du cathéter d’angioplastie et/ou la persistance d’une empreinte lors de l’inflation du ballon (empreinte en forme d’« os de chien » qui témoigne de la nature calcifiée ou fibreuse de la lésion), restent les principales indications de l’athérectomie rotationnelle. On ne parlera jamais assez du rota regret qui décrit la non-utilisation du RotablatorTM en première intention, mais plutôt en situation de bail out comme observé dans de nombreuses pratiques. À l’opposé, les contre-indications concernent l’impossibilité de franchir la lésion avec un guide coronaire, la présence d’un thrombus intraluminal, une lésion située sur un pontage veineux ou une endoprothèse non réendothélialisée. ▸ Les complications N’oublions pas la survenue d’éventuelles complications liées à l’utilisation de l’athérectomie rotationnelle. Si elles sont rares, nous pouvons citer la rupture du guide ROTAWIRETM, le blocage dans la plaque de la fraise, la perforation artérielle par le guide ou plus dramatiquement par la fraise elle-même. Plus que jamais, afin de diminuer ces complications et d’assurer une bonne gestion en cas de survenue, il est nécessaire que les personnels médicaux et para- médicaux soient parfaitement entraînés à cette technique. La société Boston Scientific accompagne les équipes en proposant des ateliers dédiés à l’athérectomie rotationnelle sur simulateur à cœur battant. ▸ L'évolution vers le ROTAPRO(6) L’évolution du système vers le ROTAPROTM concerne la console et l’unité motrice, encore appelée Advancer (figures 1 et 2). L’étude ROTAPRO(7) récemment publiée dans Cardiology Journal compare l’ancienne et la nouvelle génération de l’athérectomie rotationnelle. Elle a permis de démontrer la sécurité du ROTAPROTM, ainsi que son efficacité par les événements observés, avec une diminution à la fois du volume de produit de contraste injecté, du temps de procédure et de l’irradiation en faveur de la nouvelle version. Le nouveau design de la console ROTAPROTM, c’est avant tout un écran numérique dynamique affichant les habituelles vitesse de rotation, durée de fraisage et temps de procédure. La petite nouveauté, mais pas la moindre, affiche un préréglage de la vitesse au démarrage à 160 000 tours/minute. La mise en route de la console et ses différents branchements avec l’Advancer sont généralement réalisés par l’équipe paramédicale et ont largement été simplifiés ; d’une part, avec la possibilité d’une fixation de cette console sur une potence qui permet un gain de place dans votre cath lab et donc en même temps une plus rapide mise à disposition, d’autre part, avec le regroupement des câbles depuis l’Advancer. Avec un bouton de réglage de la vitesse plus sensitif comparativement à l’ancienne version, cette nouvelle console affiche surtout les alertes visuelles en cas de décélération lors du passage de la fraise dans la plaque (figure 3, A et B). Côté Advancer, exit la pédale de Dynaglide, tout est désormais à portée de mains ! La gestion de l’abrasion et du retrait de la fraise se fait à partir de l’unité motrice (figure 4). Figure 4. Schéma descriptif de la nouvelle unité motrice du système ROTAPROTM.