Solutions de supports en CTO

Les interventions de CTO requièrent un matériel spécifique permettant de s’intégrer dans une stratégie thérapeutique prédéterminée (antégrade, rétrograde, hybride). Si l’utilisation de guides et microcathéters dédiés semble aujourd’hui évidente, il est important de connaître et savoir utiliser les nouveaux dispositifs développés par la société BIOTRONIK et ses partenaires IMDS et BTG (extension de cathéter, systémes d’ancrage, microcathéters à simple et double lumière, ballons ultra bas profil) afin d’optimiser les procédures de CTO ou d’angioplasties coronariennes percutanées (ATC) complexes. Les microcathéters Les Micro14 et Micro18 (BIOTRONIK/BTG Vascular, anciennement Roxwood Medical) sont dotés d’un profil de faible diamètre. Leur revêtement hydrophile associé à un corps tressé à pas variables leur confère d’excellentes propriétés (trackabilité, pushabilité, réduction des frictions) qui permettent de franchir des lésions complexes et de cheminer dans des artères coronaires ou périphériques tortueuses. Leur utilisation est possible aussi bien pour les voies antégrades que rétrogrades (longueur 155 cm) mais également couplée au système d’ancrage CenterCross™ (BIOTRONIK/BTG Vascular) ou à l’extension de cathéter Guidion™ (BIOTRONIK/IMDS). Les solutions pour augmenter le support Cathéter d’ancrage CenterCross™ Le dispositif CenterCross™ est un cathéter de support (lumière centrale de 3 F) qui s’ancre en proximal de la lésion cible par l’intermédiaire d’une cage métallique autoexpansible en nitinol de 4,5 mm (figure 1). La large lumiére interne permet à l’opérateur d’avancer et de centraliser (à distance de la paroi vasculaire) aussi bien des guides (0,014 à 0,035’’) que des microcathéters spécifiques é la CTO avec un support maximal pour naviguer avec succès à travers des occlusions complexes coronaires ou périphériques. Après franchissement de l’occlusion, le système peut être recapturé et retiré pour pratiquer une angioplastie classique, couplée ou non avec une extension de cathéter guide de type Guidion. Ce système est compatible avec un cathéter guide 7 F. Le CenterCross™ se décline en une version ULTRA dans laquelle le système d’ancrage métallique peut être retiré, de sorte que le manchon extérieur (Roxliner) fait fonction d’extension de cathéter guide, limitant ainsi le recours à d’autres dispositifs. Le CenterCross™ ULTRA est disponible avec un système d’ancrage de 4,5 mm et est en cours de marquage CE pour sa version 8 mm pour un usage périphérique (figure 2). Figure 1. Dispositif de support CenterCross™ (BIOTRONIK BTG). Figure 2. Exemple périphérique d’utilisation de CenterCross™ : CTO tibiale postérieure (AOMI stade IV). Cathéter d’ancrage MultiCross™ Le cathéter MultiCross™ (BIOTRONIK/BTG Vascular) possède un système d’ancrage identique au CenterCross™ (avec cathéter ancré) et offre la possibilité de passer 3 guides 0,014 séparés facilitant l’escalade de guide antégrade. Le dispositif ne permettant pas d’associer un microcathéter, il s’utilise principalement pour des lésions d’occlusions complexes relativement courtes. Extension de cathéter guide : Guidion™ Le traitement percutané des occlusions coronaires chroniques ou des lésions coronaires complexes est toujours un problème difficile, surtout lorsque l’on utilise l’approche transradiale qui offre une force de soutien moindre versus celle par accès fémoral. Ces difficultés sont accentuées par la présence de calcifications importantes, de tortuosités marquées ou de conditions anatomiques défavorables (crosse de Berger). Les systèmes d’extension de cathéter guide (technique Mother and Child) sont particulièrement intéressants pour traiter ce type de lésions complexes puisqu’ils permettent des intubations hypersélectives offrant ainsi support et coaxialité. Leur utilisation facilite la progression des ballons et des stents contribuant à améliorer le taux de réussite des procédures tout en réduisant les complications ainsi que le volume de contraste injecté. Le cathéter d’extension Guidion™ est une option sûre et efficace pour le traitement des lésions complexes. Il se compose d’une tige métallique et d’un tube distal renforcé dont l’extrémité distale (radio-opaque) est souple et couverte d’un revêtement hydrophile pour faciliter la progression dans les vaisseaux. Il est disponible en version 5, 6, 7 et 8 F. Cathéter double lumière : NHancer RX Le microcathéter NHancer RX est un système conçu pour faciliter le traitement des lésions de bifurcations vasculaires (sténoses ou occlusions). Il offre la possibilité d’utiliser deux lumières compatibles avec des guides 0,014 sur un même cathéter : une latérale type échange rapide et une coaxiale OTW (figure 3). Un torqueur externe permet d’appliquer une rotation au cathéter et de placer la sortie angulée de la lumière coaxiale en face de l’ostium approprié sans risque de torsion des guides. Le retrait du cathéter peut se faire par méthode de trapping (y compris en 6 F), méthode NANTO ou usage d’extension de guide. Ce système est dédié au traitement des CTO impliquant une bifurcation mais également aux lésions de bifurcations complexes (angulation sévère, mailles de stent). Figure 3. Microcathéter double lumière NHancer RX (BIOTRONIK IMDS). Conclusion Les nouvelles solutions de support en CTO distribuées par BIOTRONIK permettent de repousser les limites en s’attaquant aux lésions coronariennes ou périphériques les plus complexes (calcifications et/ou tortuosités sévères, lésions proximales avec faible support, bifurcations). Leur utilisation s’intègre dans une stratégie thérapeutique déterminée et permet de simplifier un grand nombre de procédures (recours moindre à la voie rétrograde ou épicardique) tout en augmentant la sécurité.   Cas clinique 1 ➜ Patient hypertendu âgé de 79 ans qui présente depuis plusieurs mois une dyspnée d’effort sans angor associé. Les bilans cliniques et l’ECG sont non contributifs mais une échographie de stress complémentaire a montré une ischémie myocardique latérale. La coronarographie retrouve un statut monotronculaire avec occlusion calcifiée d’une belle branche marginale gauche. Le lit d’aval marginal est de bonne qualité, visualisé a retro par une collatérale épicardique (IVA apicale) (photo 1). Photo 1. CTO marginale avec collatérale épicardique. Une procédure de désobstruction de la CTO marginale est réalisée en 6F (EBU 3,5 mm). Un microcathéter Micro14 est positionné juste en amont de l’occlusion à l’aide d’un guide Sion Blue. Echec de franchissement par un guide Fielder XT (Asahi) rapidement remplacé par un guide Gaia 2 (Asahi) qui franchit avec difficulté l’occlusion vers une branche de division et non vers la marginale distale comme le montre la collatéralité épicardique (photo 2). Le Micro14 est échangé pour un cathéter double lumière NHancer RX (BIOTRONIK/IMDS) (photo 3) qui permet par la voie latérale de positionner un guide Sion Blue (Asahi) en aval de l’occlusion vers la marginale distale. Le cathéter NHancer RX est retiré sans difficulté par méthode de trapping à l’aide d’un ballon de 2 mm dans le cathéter 6 F. Après prédilatation au ballon Pantera Pro (Biotronik) de 1,5/15 puis 2/15 mm, implantation de deux stents actifs Orsiro (Biotronik) 2,75 x 30 et 3 x 16 mm avec bon résultat final (photo 4). Photo 2. Micro 14 avec guide Gaia 2. Photo 3. NHancer RX. Photo 4. Résultat final post-ATC CTO. Cas clinique 2 ➜ Un jeune patient de 45 ans présente un tableau clinique d’angor invalidant survenant au repos mais également à l’effort. Il est en surpoids, a un diabète de type 2 et une hypercholestérolémie avec hérédité coronarienne. La coronarographie dévoile des lésions tritronculaires sévères avec occlusion longue, calcifiée de l’IVA proximale et moyenne reprise par voie hétérocoronarienne (marginale droite épicardique et à un degré moindre septale) (photo 1) associée à des lésions serrées de la droite moyenne et de la circonflexe moyenne. A l’IRM cardiaque, on note une FE à 56 % avec VG non dilaté, une hypokinésie antérolatérale limitée et un rehaussement tardif minime en antérieur témoignant d’une nette viabilité. Sous stress, une large ischémie myocardique antérolatérale apparaît mais également apicale et inférieure. Photo 1. CTO IVA1-2 avec collatérales épicardiques et septales. Après discussion médico-chirurgicale, une revascularisation chirurgicale est proposée mais refusée par le patient. Il est décidé de procéder à un traitement endoluminal. Une procédure d’angioplastie de désobstruction de la CTO IVA est réalisée avec double abord radial, droit en 7 F (EBU 3,75) et gauche 6 F (JR4). Une désobstruction par voie antégrade est privilégiée en raison de connexions septales limitées. Un cathéter de support CenterCross™ est ancré juste en amont de l’occlusion à l’aide d’un guide Sion Blue et d’un microcathéter Micro14. La partie proximale est fanchie par un guide Fielder XT rapidement remplacé par un guide Gaia 2 dans la portion calcifiée (photos 2 et 3) qui passe en intraluminal l’occlusion vers l’IVA distale. Le Micro14 est positionné en aval de l’occlusion et le guide Gaia 2 est échangé pour un guide Sion Blue. Une prédilatation au ballon Pantera Pro de 1,5/20 puis 2/20 mm est réalisée puis deux stents actifs Orsiro (Biotronik) 3 x 18 mm et 3,5 x 40 mm sont implantés avec un bon résultat final (photo 4). Photo 2. CenterCross™ + Micro14 avec guide Gaia 2. Photo 3. CenterCross™ + Micro 14 avec guide Gaia 2. Photo 4. Résultat final post-ATC CTO.