STENTYS™ : le retour du stent autoexpansif

Cas clinique  Il s’agit d’un homme de 43 ans, tabagique actif et aux antécédents de maladie coronaire familiale chez le père, qui se rend aux urgences de l’hôpital 6 heures après le début d’une douleur thoracique constrictive trinitro-résistante révélant un syndrome coronaire aigu ST + en territoire inférobasal. Après administration de 500 mg d’aspirine IV, d’une dose de charge per os de prasugrel et d’énoxaparine IV, il est conduit immédiatement en salle de cathétérisme où la coronarographie par voie radiale 6 F va confirmer une occlusion très proximale de la coronaire droite avec reprise par le réseau gauche quasi normal d’autre part (figures 1 et 2).    Figure 1. Réseau gauche avec reprise de la coronaire droite. Figure 2. Occlusion coronaire droite.  Après administration IV d’abciximab, une thromboaspiration est effectuée ramenant du thrombus. La restitution d’un flux TIMI 3 est obtenue après plusieurs passages du cathéter de thromboaspiration et l’image angiographique montre une sténose du segment 2 qui semble significative avec du thrombus. Il est décidé d’implanter un stent autoexpansif STENTYS™ de 27 mm 3,0/3,5. Le contrôle angiographique montre une sténose résiduelle < 30 % avec un stent qui n’est pas complètement déployé, un flux TIMI 3 et une persistance de thrombus (figure 3). La disparition de la douleur et la quasi-normalisation du segment ST conduisent à mettre fin à la procédure et il est décidé de laisser le patient sous énoxaparine à doses efficaces hypocoagulantes pendant 10 jours avec un contrôle angiographique. Les suites vont être simples et la coronarographie de contrôle va montrer le déploiement optimal du stent, la disparition du thrombus et un flux TIMI 3 (figure 4).    Figure 3. Résultat après déploiement. Figure 4. Résultat à J + 10.  Commentaire  Cette observation est l’occasion de faire un focus sur la nouvelle perspective qu’est le retour du stent autoexpansif, le STENTYS™. Si les endoprothèses sont à l’heure actuelle de type ballon expandables, les plus anciens d’entre-nous ont gardé en mémoire l’existence de stents autoexpansifs, dont malheureusement les résultats étaient décevants tant la pose était délicate et la resténose fréquente.    L’utilisation du nitinol et de ses caractéristiques, un design spécifique et les progrès dans le système de pose ont permis à la société STENTYS de proposer un nouveau concept de stenting tourné vers l’obtention d’une apposition la plus parfaite possible de l’endoprothèse.  Les progrès dans l’imagerie moderne endovasculaire et notamment avec la tomographie par cohérence optique (OCT), ont pointé du doigt que la malapposition (ou apposition incomplète) des stents était non exceptionnelle et responsable de thrombose de stent.  Ce défaut de contact d’une ou plusieurs mailles est secondaire, soit à une sous-estimation du diamètre du vaisseau traité (particulièrement à la phase aiguë d’infarctus où la persistance de thrombus rend difficile la quantification du calibre artériel ou dans le traitement des lésions d’occlusion chronique), soit à l’utilisation de pressions d’inflation insuffisantes ou trop brèves, soit encore à des variations de calibre du segment coronaire traité notamment dans les cas d’artères dystrophiques.  Le nitinol qui est un alliage de nickel et de titane possède deux propriétés qui lui sont propres et qui vont donner au STENTYS™ sa caractéristique principale, celle de pouvoir s’ajuster à la taille du vaisseau : - une mémoire de forme lui permettant de retrouver sa forme initiale ;  - une élasticité lui permettant de se déformer. L’architecture du stent  (figure 5) Elle est caractérisée par des interconnexions sur chaque rangée de maille permettant ainsi d’ouvrir la structure vers une branche collatérale grâce à un ballon (figure 6). Le traitement d’une bifurcation ne nécessite plus la réalisation d’un kissing balloon final en raison des propriétés spécifiques du nitinol. À l’heure actuelle, le produit est disponible en France dans sa version nue, avec à court terme, une version à élution de paclitaxel.    Figure 5. Les mailles et les connexions. Figure 6. Le stent après ouverture de la maille. Caractéristiques du stent Le système (figure 7) est compatible 6 F et se monte sur un guide 0,014’’. Le cathéter porteur monorail mesure 145 cm avec à son extrémité une poignée et une gachette qui permettront de délivrer l’endoprothèse. Il existe en deux longueurs : 22 et 27 mm et 3 diamètres sont disponibles : 2,5/3,0, 3,0/3,5 et 3,5/4,5, la taille maximale finale pour chaque produit étant respectivement de 4,0, 5,0 et 6,0.    Figure 7. Le système STENTYS™. La technique de pose Trois marqueurs vont faciliter la mise en place avec deux marqueurs sur le support interne à chaque extrémité du stent, et un marqueur sur la partie distale de la gaine qui est un indicateur de déploiement et qui va se déplacer au fur et à mesure que le stent sera en cours de déploiement. Après avoir éventuellement prédilaté la lésion avec un ballon, le système est préparé en flushant avec quelques cm3 de sérum physiologique via l’extrémité de la poignée, et ensuite il est positionné sur le segment à stenter. La présence de la gaine lui confère un profil un peu rigide justifiant d’un bon appui avec le cathéter guide, éventuellement aidé d’un guide 0,014’’ à bon support.  Le franchissement de lésions distales tortueuses, de même que les lésions calcifiées restent des contre-indications de bon sens. Une fois en place, le déploiement nécessite trois conditions permettant un largage précis :  - le cathéter guide et le système doivent être bien alignés ;  – l’extrémité distale du guide 0,014’’ libre ;  - l’ouverture de la valve hémostatique.  Ces conditions réunies, et après avoir enlevé la languette de sécurité sur la poignée, le système va être déployé en actionnant très lentement la gachette sous scopie (figure 8). Après retrait de la gaine, il n’est habituellement pas nécessaire de compléter le geste par une inflation complémentaire, singulièrement si la lésion abordée comporte encore du thrombus.    Figure 8. Début du déploiement. Les indications Les indications principales de ce stent sont dominées par les syndromes coronariens aigus, les artères dystrophiques sténosées alternant sténoses et ectasies, et les lésions de bifurcation avec accès facilité à la branche collatérale. Dans l’infarctus myocardique, la progression de taille du stent est particulièrement intéressante permettant d’obtenir une apposition optimale et le concept autoexpansif assure en théorie une embolisation distale moins importante, réduisant le risque de no-flow et évite l’effet « presse-purée » rencontré lors de l’utilisation d’un stent ballon-expandable.  Les études Le programme clinique débuté depuis plus de 3 ans a montré des résultats intéressants. APPOSITION I sur 25 patients présentant un infarctus aigu et traités par STENTYS™ confirme la sécurité et l’efficacité de la prothèse avec à J + 3, 19 % de gain de surface moyenne en échographie endocoronaire, et à 6 mois un taux de MACE de 12 % (uniquement des revascularisations).  Une deuxième étude, APPOSITION II, vise à comparer en randomisé le stenting classique à l’autoexpansif à la phase aiguë d’infarctus chez 80 patients avec contrôle OCT à J + 3. Les résultats confirment un gain significatif sur le critère de malapposition, puisqu’il y a avec STENTYS™ 10 fois moins de pourcentage de mailles mal apposées (0,51 % vs 5,33 % ; p < 0,001). On note par ailleurs 15 % d’augmentation de la surface au contrôle du 3e jour. APPOSITION III est un registre à grande échelle réalisé chez 1 000 patients présentant un SCA ST+ traité par STENTYS™ avec l’objectif de quantifier le bénéfice clinique à 1 an. Les résultats intermédiaires des 600 premiers patients à 1 mois semblent confirmer que la réduction du taux de MACE à 1 mois est étroitement lié à une apposition du stent la plus parfaite possible.  La prochaine étape (APPOSITION IV) visera à comparer le STENTYS™ avec un coating actif versus un stent actif ballonexpandable. Conclusion Dans notre observation, le choix du stent autoexpansif a été guidé par la situation clinique d’un infarctus vu un peu tardivement avec une occlusion de la coronaire droite thrombotique.  Cette observation confirme la sécurité et la facilité d’implantation d’une telle endoprothèse et le contrôle à 10 jours montre la poursuite du déploiement de la prothèse dans le temps avec une apposition optimale.  Les résultats de travaux complémentaires permettront de positionner cette nouvelle technique dans notre arsenal thérapeutique, mais sa place dans le SCA ST+ semble apparaître comme privilégiée, au moins sur le plan physiopathologique.