L'introducteur long Terumo® pour angioplastie périphérique : le désilet Destination®

Le désilet Destination® (figure 1), produit de la gamme « périphérique », est un introducteur long jouant le rôle de cathéter-guide pour la plupart des angioplasties vasculaires périphériques. Ses nombreuses qualités permettent une approche confortable, sécurisée, et donc optimale pour ce type de procédure endovasculaire. Figure 1. Destination®. Les procédures d'angioplastie vasculaire périphérique intéressent le plus souvent l’axe iliaque (primitif et externe) et l’axe fémoral superficiel. Ces interventions peuvent être réalisées par voie homolatérale, ou plus souvent controlatérale, surtout pour les lésions de l'artère fémorale superficielle. En effet, pour ces dernières, deux types d’approche sont possibles : - l’abord « direct » antérograde, par une ponction fémorale (commune) descendante ; - l'abord controlatéral rétrograde, avec une ponction fémorale « standard » controlatérale puis une étape de cross over permettant de cathéteriser l’axe iliofémoral controlatéral et de traiter la lésion située en aval. C’est la voie d'abord de choix pour les cardiologues interventionnels réalisant ce type de procédure endovasculaire. En effet, même si elle apporte un confort indéniable en termes de support, la ponction fémorale antérograde n’est pas forcément « naturelle » pour un coronarographiste, elle demande un temps d’apprentissage, les systèmes de fermeture artérielle pour ce type d’approche sont peu nombreux et très peu validés, et surtout elle reste malgré tout grevée d’un fort taux de complications locales hémorragiques et vasculaires. Le désilet Destination® est un introducteur long de 45 cm (existant en 5, 6, 7 et désormais 8 F) et constitue un outil de choix pour la réalisation du cross over (figure 2). Outre sa flexibilité et sa résistance à la plicature, sa couche externe hydrophile assure une excellente glisse au sein d’artères parfois tortueuses et calcifiées. Par ailleurs, sa couche intermédiaire constituée d’une spirale en acier inoxydable permet dans le même temps de maintenir un bon support. Le marqueur radio-opaque à son extrémité distale permet une visualisation permanente lors de la manœuvre et à l'autre extrémité, sa valve amovible est parfois très utile pour assurer un flush optimal, notamment en présence de débris thrombotiques dans le cathéter. Figure 2. Destination® 45 cm (5, 6, 7 et 8 F). Pour réaliser le cross over, on cathéterise l’axe iliaque con-trolatéral à l’aide d'une sonde pigtail ou intermammaire par exemple, on positionne prudemment un guide 0,035 dans la fémorale superficielle puis on retire la sonde, le guide restant en place servant de tuteur pour le positionnement du désilet-introducteur de 45 cm que l’on positionne en fonction de la lésion à traiter (le plus souvent au niveau de la fémorale commune pour une lésion fémorale superficielle). Différentes formes de désilets Destination® existent, les plus classiquement retenues pour le cross over sont la forme droite et la forme LIMA. Ce désilet existe également en 65 et 90 cm, pour d'autres types de procédures comme, par exemple, le traitement des lésions des troncs supra-aortiques.   Cas clinique 1 Il s'agit d'un patient de 61 ans, coronarien stable, ayant comme facteurs de risque une hypertension artérielle et un tabagisme toujours actif. La présentation clinique est celle d’une claudication artérielle d’effort du mollet droit à moins de 100 mètres depuis 2 mois. L'exploration écho-Doppler retrouve une sténose hémodynamique de la fémorale superficielle distale. L’artériographie réalisée par voie fémorale gauche 5 F confirme la sténose critique de la fémorale superficielle droite (figure 1). Un guide 0,035 Terumo® J souple sur une sonde pigtail 65 cm est mis en place en cross over ; le guide est positionné dans la fémorale superficielle droite. On remplace ensuite la sonde et l'introducteur 5 F par un introducteur 6 F Terumo® Destination® droit de 45 cm (figure 2). Après prédilatation de la lésion par un ballon de 5,0 x 40 mm, un stent MISAGO® (Terumo®) de 6,0 x 40 mm est implanté. On termine par la postdilatation du ballon de 5,0 mm à 12 Atm. Le résultat angiographique est bon (figure 3). On procède à la fermeture de l'abord fémoral gauche par Proglide™ 6 F. Figure 1. Sténose critique fémorale superficielle droite. Figure 2. Mise en place du désilet Destination® 6F 45 cm en cross over (les flèches montrent le marqueur radio-opaque de l'extrémité distale du désilet). Figure 3. Bon résultat sans sténose résiduelle.   Cas clinique 2 Il s’agit d’un homme de 52 ans, fumeur et dyslipidémique, présentant une claudication artérielle bilatérale à 150 mètres. L’écho-Doppler retrouve une lésion serrée iliaque externe gauche et une sténose au tiers distal de la fémorale superficielle droite. L'artériographie par voie fémorale gauche 4 F confirme les lésions sténosantes retrouvées au Doppler (figure 1). Un guide 0,035 Terumo® J stiff est mis en place en cross over sur une sonde intermammaire. Le guide est positionné dans la fémorale superficielle droite, puis l'introducteur 4 F est prudemment remplacé par un introducteur 6 F Terumo® Destination® droit de 45 cm qui franchit la lésion iliaque externe pour être positionné dans la fémorale commune droite. La lésion fémorale est prédilatée par un ballon de 6,0 x 40 mm puis un stent MISAGO® (Terumo®) de 7,0 x 40 mm est implanté et sera remodelé au ballon de 6 mm. Le désilet est ensuite prudemment retiré en amont de la lésion iliaque externe gauche qui sera traitée par un stent EXPRESS® (Boston Scientific) de 8,0 x 27 mm. Le résultat angiographique final est excellent sur les deux sites (figure 2). L'abord fémoral est fermé par un Exoseal™ 6 F. Figure 1. Sténoses serrées iliaque externe gauche (flèche blanche) et fémorale superficielle droite (flèche noire). Figure 2. Contrôle angiographique final sur les deux sites dilatés.­