Traitement d’une fistule coronaropulmonaire - Embolisation avec un coil liquide au tantalum Onyx™ 34

Elle a bénéficié 10 ans plus tôt de la fermeture d’une communication interauriculaire (CIA) par système Amplatzer™ avec succès et un très bon résultat à long terme avec absence de shunt résiduel en échocardiographie (photo 1).   L’échocardiographie met en évidence une fonction systolique ventriculaire gauche normale avec une FEVG à 59 %, l’absence d’hypertension pulmonaire (HTAP) au repos, une insuffisance mitrale (IM) minime et confirme l’absence de shunt résiduel. L’échocardiographie d’effort révèle une ischémie franche en territoire antérieur et l’apparition d’une HTAP d’effort. La coronarographie met en évidence une sténose significative du tronc commun coronaire gauche et deux fistules coronaire droite/artère pulmonaire (photo 2, A à D).   Après discussion en staff médicochirurgical, une angioplastie du tronc commun et une abstention thérapeutique sur les fistules CD-AP sont proposées à la patiente. Le résultat de l’angioplastie du tronc commun est optimal après implantation d’un stent Synergy™ (Boston Scientific) 12 x 4,0 mm (photo 3).   La patiente est améliorée par la procédure avec disparition de l’angor et diminution de l a dyspnée d’effort , mais après 2 mois, l a dyspnée d’effort se majore à nouveau. Une échocardiographie d’effort est réalisée et montre une HTAP d’effort et une ischémie en territoire inférieur évoquant un vol vasculaire par les deux fistules CD-AP aux dépens de la coronaire droite.   LA PROCÉDURE DE FERMETURE DES FISTULES CORONAROPULMONAIRES   Une nouvelle discussion très animée en staff médicochirurgical aboutit à une proposition de fermeture percutanée des fistules coronaropulmonaires. La procédure est réalisée avec le Dr M. Di Primio, radiologue interventionnel. Afin d’éviter une migration des coils conventionnels dans les deux fistules de gros calibre et dont le débit est élevé, nous privilégions l’utilisation d’un coil liquide en tantalum. Il s’agit du système Onyx™ 34 (Medtronic, photo 4) qui se compose d’un flacon de solvant, le DMSO, diméthylsulfoxyde, et d’un flacon d’Onyx™ qui est un liquide d’embolisation prémixé et radio-opaque.   Le coil liquide Onyx™ est composé d’un polymère (éthylène vinyl alcoolique) et de poudre de tantalum micronisé. L’utilisation du système Onyx™ se fait grâce à un microcathéter dont il faut connaître précisément le volume « mort ». Dans notre cas, nous avons utilisé le microcathéter Progreat™ 2,4 F (Terumo) dont le volume mort est de 0,53 ml. Le microcathéter est flushé avec une solution saline. Le volume mort est rempli par le solvant DMSO (seringue de 0,8 ml). Le coil liquide Onyx™ (seringue de 1 ml) est ensuite injecté, seringue orientée vers le haut au début, pour éviter les bulles d’air à 0,1- 0,2 ml/minute. Le coil radio-opaque apparaît à l’extrémité distale du microcathéter et va former un plug autour de cette extrémité distale (technique du plug and push) qui stoppe le flux sanguin. Il ne reste alors qu’à adapter le volume à injecter selon l’opacification et la diffusion dans la fistule. Après contrôle angiographique, le microcathéter est rapidement retiré. Nous avons dans un premier temps embolisé la fistule juxtaostiale de la coronaire droite (photo 5, A à C). Nous avons utilisé un cathéter guide 6 F JR4 et un guide 0,014’’ Runthrough™ NS Extra Floppy (Terumo) pour amener le microcathéter dans la fistule. Après embolisation de la première fistule, nous avons traité la deuxième, un peu plus difficile à cathétériser, selon le même principe (photo 6, A à D). Le résultat final est optimal avec fermeture des deux fistules (photo 7, A à B). L’amélioration clinique a été spectaculaire avec disparition de la dyspnée d’effort. Après 6 mois, la patiente est asymptomatique avec une échocardiographie d’effort normale. Un scanner coronaire est réalisé 6 mois plus tard et montre un très bon résultat du stenting du tronc commun et la fermeture des deux fistules (photo 8, A à C).