XIENCE Alpine

Nous avons eu l’occasion dans le service du CH de Versailles d’essayer le nouveau système d’endoprothèse à élution d’everolimus XIENCE Alpine (Abbott Vascular), 4e génération XIENCE, approuvé par la FDA depuis novembre 2014 et qui arrive bientôt en France où son remboursement est prévu l’été prochain. Une nouvelle génération dans la lignée des stents actifs de la famille XIENCE… Le XIENCE Alpine a hérité des fondamentaux qui font le succès de la famille XIENCE : la faible dose efficace d’everolimus diffusée sur une durée de 120 jours ciblant les différentes étapes du processus de resténose, une plateforme MULTI-LINK en cobalt-chrome à mailles fines de 0,0032 pouces (81μm) qui a démontré ses performances mécaniques (contention, comportement dans les bifurcations, résistance à la compression longitudinale, etc. – figure 1, A et B) et, enfin, un revêtement polymérique durable fluoré. Figure 1. Comportement mécanique du XIENCE (Photo A : Courtoisie de la Clinique St Augustin, Bordeaux). Un dispositif dédié aux lésions complexes Pour repousser les dernières limites techniques, les ingénieurs d’Abbott Vascular ont travaillé sur un nouveau système de pose pour le XIENCE Alpine. Leur cahier des charges était de conférer au système plus de push, une capacité unique d’orientation de l’extrémité dans la lésion et une plus grande flexibilité. Afin d’obtenir une « délivérabilité » supérieure lors du traitement de lésions complexes ou calcifiées, le système de pose du XIENCE Alpine a été ainsi totalement repensé avec : • une nouvelle extrémité flexible à profil ultrafin qui ré-oriente le dispositif systématiquement vers le centre du vaisseau et permet de manœuvrer plus facilement dans les lésions calcifiées (figure 2) ; • un nouveau cathéter médian alliant force et flexibilité ; • un nouvel hypotube effilé renforcé pour plus de push dans les anatomies et lésions complexes. Figure 2. Nouvelle extrémité true center du XIENCE Alpine. La précision de positionnement est un aspect important de notre pratique quotidienne. À cette fin, le XIENCE Alpine bénéficie des spécificités historiques des systèmes de pose Abbott Vascular : des épaulements courts et un positionnement précis du stent à mi-marqueurs (figure 3). Ces deux éléments primordiaux répondent aux exigences des praticiens, notamment lors du positionnement au niveau de lésions ostiales ou dans les situations de chevauchement de stent. Figure 3. Positionnement du stent sur les marqueurs du XIENCE Alpine. Pourquoi encore choisir un stent actif à polymère durable dans un monde passé au biodégradable ? Dans un environnement où les nouveaux dispositifs arrivant sur le marché présentent des concepts à polymère biodégradable ou sans polymère, il est légitime de se poser la question de l’arrivée sur le marché d’un nouveau stent actif à polymère durable. La société Abbott Vascular, pionnière dans l’utilisation des polymères et ayant développé l’implant totalement biorésorbable ABSORB, a pourtant sciemment choisi de continuer à utiliser son polymère durable fluoré sur une plateforme métallique et de ne pas céder à la mode des stents actifs à polymère biorésorbable. Elle considère que le fluor contenu dans le polymère durable contribue à la sécurité du XIENCE qui a été démontré à de multiples reprises et fait figure de gold standard clinique. Les surfaces fluorées ont été largement étudiées ces 20 dernières années(1,2) et ont fait l’objet de nombreuses publications mettant en avant leur intérêt dans les implants cardiovasculaires. En minimisant l’activation des plaquettes et en favorisant l’adhésion et la rétention d’albumine au détriment du fibrinogène, elles favorisent la thromborésistance et induisent une inflammation minimale et une endothélialisation plus rapide qui peuvent avoir un intérêt lors de leur association avec un stent métallique. Certains travaux, comme ceux in vivo de M. Joner présentés lors du PCR 2014(3) (figure 4), ont comparé différent e s plateformes, récentes et plus anciennes, à polymère durable ou biodégradable et ont mis en évidence la très faible thrombogénicité du XIENCE. Figure 4. Nombre total de caillots d’agrégats plaquettaires. XIENCE montre la thrombogénicité la plus faible (d'après Joner et al.(3)). Des caractéristiques techniques à la clinique On peut considérer que le stent XIENCE Alpine est conçu pour encore améliorer les capacités de franchissement en conservant les nombreuses preuves cliniques existantes d’efficacité et de sécurité (thrombose de stent notamment) issues des études versus les BMS ou les DES qu’ils soient à polymère durable ou biorésorbable(4) (figure 5). Figure 5. Taux de thromboses avérées (d’après T. Palmerini et al.(4)). Conclusion Le nouveau XIENCE Alpine répond aux besoins actuels du cardiologue interventionnel confronté à des lésions de plus en plus complexes et calcifiées avec une « délivérabilité »accrue par le push de son cathéter et par sa nouvelle extrémité. La pratique courante va certainement le positionner parmi les plateformes de choix en termes de délivérabilité en 2015. En l’absence de données cliniquesayant démontré la supériorité des DES à polymère biorésorbable, les DES de la famille XIENCE et le dernier né XIENCE Alpine, avec leur polymère fluoré, restent une référence en matière de résultats cliniques. Enfin, nous espérons que le diamètre 2,0 et la longueur 48 mm déjà disponibles en Europe arriveront un jour en France…     Cas clinique 1  M. R. âgé de 68 ans, est hypertendu, ancien fumeur (25 PA) et obèse (IMC : 32,9 kg/m2). Il est admis pour une coronarographie suite à un angor d’effort depuis 4 mois avec, à l’échocardiographie, une fraction d’éjection conservée mais une akinésie apicale. La scintigraphie d’effort est positive : séquelle de nécrose apicale avec ischémie antéroapicale et de la paroi inférieure, avec des signes indirects de dysfonction VG à l’effort pouvant évoquer des lésions tritronculaires. La coronarographie révèle effectivement des lésions tritronculaires (photo 1) : - une sténose longue très serrée (90 %) calcifiée, excentrée et irrégulière de l’IVA moyenne englobant la première diagonale, et une sténose courte à 60 % de la partie distale de l’IVA moyenne ; - une sténose très serrée de la première marginale (70 %), de petit calibre (< 2 mm de diamètre) ; - une occlusion récente de la CD distale et de l’IVP. Il est décidé de revasculariser par angioplastie. Photo 1. Dans un premier temps, une recanalisation de la CD est réalisée avec succès par deux stents actifs XIENCE Xpedition (Abbott Vascular), le XIENCE Alpine n’étant pas encore disponible lors de cette procédure. L’angioplastie de l’IVA est programmée dans un deuxième temps. Une sonde porteuse XB 3,5 6 F (Cordis), est positionnée au niveau du tronc commun et un guide BMW Elite (Abbott Vascular) est positionné en aval de l’IVA distale. Malgré le caractère sub-occlusif et calcifié de la lésion, le stent actif XIENCE Alpine 2,75 x 33 mm, franchit la lésion sans prédilatation (16 atm, 32 s). Un deuxième stent actif XIENCE Alpine 2,5 x 12 mm, est positionné en aval du précédent avec un bon franchissement de la lésion de la partie distale de l’IVA moyenne (14 atm, 40 s). Afin d’optimiser l’angioplastie, un POT est réalisé avec un ballon semi-compliant Emerge (Boston Scientific) 3 x 20 mm au niveau de la partie proximale de l’IVA moyenne intrastent (14 atm, 45 s). Puis un kissing final avec un ballon semi-compliant Emerge 2,5 x 15 mm est réalisé au niveau de l’ostium de la première diagonale et du ballon 3 x 20 mm au niveau de l’IVA moyenne (10 atm, 30 s). Le contrôle angiographique révèle un très bon résultat au niveau de l’IVA moyenne et de la première diagonale avec un flux TIMI 3, sans thrombus, ni dissection visible (photo 2).  Photo 2. Cas clinique 2 Mme B. âgée de 71 ans est dyslipidémique et obèse (IMC : 31,2 kg/m2). Elle est admise pour une coronarographie à la suite d'une dyspnée d’effort avec modifications électriques (ondes T ischémiques en inférolatéral). La coronarographie révèle (photo 1, A et B) : - une occlusion chronique de la partie proximale de la 1re marginale (TIMI 1) reprise par l’IVA et la CD . - une sténose subocclusive de la CD proximale (TIMI 2). Photo 1. Dans un premier temps, il est décidé de revasculariser la CD par angioplastie. Un test de viabilité sera réalisé afin d’envisager une désobstruction de la marginale. La sonde JR4 6 F (Cordis) est positionnée au niveau de la coronaire droite proximale. Le guide BMW Elite (Abbott Vascular) franchissant difficilement la lésion, il est décidé de prédilater la lésion avec un petit ballon MINI TREK (Abbott Vascular) 1,20 x 8 mm (20 atm, 35 s). Le stent actif XIENCE Alpine 2,5 x 28 mm franchit avec succès la lésion calcifiée, sans difficulté ni résistance et sans que nous ayons eu recours à une prédilatation complémentaire plus agressive par un ballon de diamètre supérieur. Le contrôle angiographique met en évidence un excellent résultat final avec un flux TIMI 3 (photo 2, A et B). Photo 2.