Êtes-vous un bon chirurgien ?

Dans les années 1930, il y avait un liftier dans les ascenseurs des buildings de New York. Son seul rôle était d’appuyer sur le bouton de l’étage choisi, ce que nous faisons évidemment nous-mêmes à l’heure actuelle. Sa véritable fonction était en fait de rassurer les utilisateurs de ces ascenseurs (cela existe encore dans certains téléphériques). Nous avons pris progressivement l’habitude de faire confiance à des robots, et personne n’hésite à prendre un métro automatique. Dans la mesure où un robot est capable d’envoyer un véhicule sur Mars, ou sur une comète pour y effectuer des prélèvements, on peut raisonnablement penser qu’il serait capable d’envoyer un avion de Paris à New York. Mais êtes-vous prêts à prendre un avion sans pilote ? Quoi qu’il en soit, lorsque vous prenez l’avion, il ne nous viendrait pas à l’esprit de choisir le pilote ou le copilote. Tout au plus, vous choisirez la compagnie pour ses tarifs ou la qualité de ses repas. On peut donc penser que la justice est une activité au résultat incertain et qu’au contraire l’aéronautique est une activité sûre, reproductible, contrôlée par ordinateur, qui réduit le risque inhérent aux facteurs humains à son strict minimum. Qu’en est-il de la chirurgie ? Imaginez la situation suivante : on vous découvre une pathologie vasculaire, disons un anévrisme de l’aorte. Dans un congrès, le modérateur a demandé aux participants quel traitement ils préféreraient. La moitié des chirurgiens a opté pour un traitement par voie endovasculaire et l’autre moitié pour une chirurgie ouverte, mais à condition d’être opéré par soi-même, seul moyen manifestement d’obtenir des suites simples, d’éviter les troubles sexuels et l’éventration. Alors, comment allez-vous choisir votre chirurgien ? Probablement, vous allez consulter un collègue que vous connaissez pour son sérieux, son expérience et son implication, et que vous avez déjà vu opérer. Il a parfaitement analysé l’angioscanner, ses gestes sont lents et pourtant cela va vite car tous les gestes parasites ont été éliminés. La taille de l’incision est adaptée, l’hémostase est précise. Il ne s’énerve pas, et vous savez qu’il n’hésitera pas à refaire l’anastomose si celle-ci ne lui semble pas parfaite. Il ne sera pas influencé par la pression représentée par les trois malades qu’il devra opérer après vous. Il vous opérera en première position, mais pas à son retour de vacances ni même un vendredi. Et pourtant votre choix est-il si judicieux ? Le maillon faible La chirurgie est un travail d’équipe et vous pouvez être confronté au maillon faible. Vous êtes opéré par un chirurgien de renom et endormi par un brillant anesthésiste. Mais voilà, une complication survient, nous sommes à J3 et il est 2 heures du matin. Êtes-vous sûr que le réanimateur présent comprendra que la paraplégie qui apparaît en même temps qu’un passage en arythmie est secondaire à une ischémie médullaire, que la réalisation d’une IRM médullaire risque de faire perdre un temps précieux, et sera-t-il familier au drainage du liquide céphalorachidien (LCR) ? Quel est le taux d’infection nosocomiale là où vous avez choisi d’être opéré ? Encore plus difficile Comment allez-vous choisir le chirurgien orthopédiste qui s’occupera de vous mettre en place une prothèse de genou ? Vous allez probablement commencer par demander son avis à un copain orthopédiste, mais quels seront ses critères de jugement ? Vous allez consulter le classement de l’hebdomadaire Le Point. Effectivement, une durée moyenne de séjour très courte est un marqueur de suites simples, mais votre prothèse sera-t-elle dans l’axe ? On peut cependant imaginer que cette équipe n’aurait pas un grand recrutement si tel n’était pas le cas, mais peut-être que le fait d’opérer beaucoup signifie aussi que l’on n’est pas très regardant sur les indications ? Une activité réglée et reproductible ? Il faudra bien un jour que la chirurgie devienne, comme l’aviation, une activité réglée, reproductible. L’indication sera la même et l’intervention sera réalisée à l’identique quelle que soit la structure où vous serez opérés. On en est loin ! N’êtesvous pas surpris, en lisant les recommandations, de lire dans environ trois quart des cas : « niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; niveau de preuve : C (bas) ». Comment peut-on faire une recommandation forte sans s’appuyer sur une étude indiscutable ? Tout simplement parce que l’importance de la recommandation n’est pas nécessairement reliée à la force des données scientifiques, mais reflète dans quelle mesure le groupe croît à la recommandation ! Ainsi, j’ai couché mes enfants sur le ventre pour éviter la mort subite du nourrisson, et mes petits-enfants sur le dos pour les mêmes raisons ! On va donc avoir du mal à se mettre d’accord sur les indications. Pour l’acte chirurgical, il faudrait qu’il soit réalisé par un robot, mais je pense qu’on en est loin en vasculaire (pour la myopie, il n’y a qu’à programmer le laser). Vous l’avez compris, la chirurgie vasculaire va rester encore pour un bon bout de temps un Art… et les patients préféreraient sûrement qu’elle soit une Science ! L’une de mes filles a rapporté du lycée un 4/20 en mathématiques. Comme je lui demandais ce qui s’était passé, elle a eu cette réponse définitive : j’ai fait mon maximum ! Aussi, si vous me posez la question de savoir si je suis un bon chirurgien, je vous répondrai : je fais mon maximum !