Techniques de cathétérisme des troncs supra-aortiques

Configurations « difficiles » pour le cathétérisme des troncs supra-aortiques Les configurations dites « difficiles » pour le cathétérisme des troncs supra-aortiques (TSA) peuvent être constitutives ou acquises. L’origine de l’artère carotide commune (ACC) gauche au contact du tronc artériel brachio-céphalique (TABC), qui à l’extrême peut naître directement du TABC (arche bovine) est une des principales configurations constitutives rendant le cathétérisme de l’ACC gauche difficile (figure 1, A-C). Ces configurations, selon l’anatomiste H. Lippert, sont observées dans 13 et 9 % des cas, respectivement(1). La principale configuration acquise augmentant la complexité du cathétérisme des TSA est la présence d’une aorte déroulée, plus fréquente chez les patients âgés et présentant une hypertrophie cardiaque. Dans cette configuration, l’artère vertébrale (AV) droite ainsi que l’ACC droite peuvent être particulièrement difficiles à cathétériser, notamment dans la configuration dite « aorte de type 3 » (figure 2, A-C)(2). Aussi, chez les patients âgés (≥ 70 ans), il peut être pertinent de réaliser un angioscanner ou une angio-IRM des TSA à titre systématique avant tout geste endovasculaire cervical ou intracrânien, pour déceler ces types de configurations difficiles et planifier au mieux le geste et la voie d’abord. Figure 1 : Schémas présentant les principales variations de naissance de l’artère carotide commune (ACC) gauche, selon H. Lippert. A : Naissance modale de la crosse de l’aorte. B : Naissance de l’ACC gauche au contact du tronc artériel brachio-céphalique (TABC). C : Configuration « bovine » de l’origine de l’ACC gauche. Figure 2 : Schémas présentant les différents types d’arches aortiques. A : Aorte de type 1 ; le TABC naît à une hauteur du sommet de la crosse de l’aorte < à 1 fois le calibre de l’ACC gauche. B : Aorte de type 2 ; le TABC naît à une hauteur du sommet de la crosse de l’aorte entre 1 à 2 fois le calibre de l’ACC gauche. C : Aorte de type 3 ; le TABC nait à une hauteur du sommet de la crosse de l’aorte supérieure à 2 fois le calibre de l’ACC gauche. Cathétérismes difficiles par voie fémorale Les cathéters couramment utilisés en première intention pour cathétériser les TSA sont les cathéters dits « Vertebral » ou « Berenstein » (également appelé « Bern »), qui présentent une angulation de leur extrémité distale à 45-60° (figure 3) ; ils seront navigués sur guide hydrophiles de 0,035’’. Pour une angiographie diagnostique, on a recours le plus souvent à des cathéters 5 F, plutôt qu’à des cathéters 4 F, généralement trop souples, a fortiori chez les patients âgés. Ils permettent de cathétériser assez facilement les TSA pour des patients présentant une aorte de type 1 ou 2. Pour les aortes de type 3 (figure 2, C et figure 4, C), l’ACC droite sera cathétérisée plus facilement au moyen d’une sonde Simmons 2 (figure 3). Figure 3 : Schéma représentant les principaux cathéters utilisés pour le cathétérisme des TSA. Figure 4 : Angioscanner des TSA. A : Reconstruction en rendu de volume, montrant une origine bovine de l’ACC gauche, directement du TABC (flèche). B : Reconstruction en rendu de volume, montrant une origine très récurrente de l’ACC gauche (flèche). C : Reconstruction coronale oblique MIP (maximum intensity projection) montrant une crosse aortique de type 3, avec une naissance très basse du TABC (flèche). Les TSA les plus difficiles à cathétériser sont l’AV droite et l’ACC gauche. En effet, pour l’AV droite, une boucle marquée à l’origine de l’artère sous-clavière droite peut contraindre le guide à l’opposé de l’origine de l’ostium de l’AV droite et rendre le cathétérisme difficile. Il est souvent nécessaire de réaliser une imagerie Roadmap en position oblique antérieure droite pour dégager l’origine de l’AV droite du trajet de l’ACC droite. On utilisera également un guide 0,035’’ formable auquel on donnera une double courbure prononcée (en forme de « C ») pour faciliter le cathétérisme de l’ostium de l’artère vertébrale droite. Une fois le guide positionné à l’origine de l’AV, il devra être monté jusqu’à la partie distale du segment tranversaire (V2) de l’AV droite pour avoir suffisamment de support pour naviguer le cathéter. Si ces manoeuvres échouent au bout de quelques tentatives, la voie radiale droite devra être choisie (cf infra). L’ACC gauche peut être également particulièrement difficile à cathétériser, a fortiori si son origine est récurrente (figure 4, B). Pour contourner cette difficulté, des cathéters présentant une courbe plus prononcée peuvent être utilisés comme la sonde « Headhunter » ou la sonde Simmons 2 (figure 3). Lorsque l’ACC gauche naît à proximité de l’origine du TABC et dans les formes bovines, la voie radiale droite sera préférée à la voie fémorale (figure 5). Figure 5 : Patiente de 92 ans prise en charge pour embolisation d’un hématome sous-dural chronique à haut risque de récidive. A : Angioscanner des TSA ; reconstruction coronale oblique MIP (maximum intensity projection) montrant une origine bovine de l’ACC gauche, directement du TABC (flèche). B et C : Tentatives de cathétérisme de l’ACC gauche par voie fémorale par technique tri-axiale se soldant par un échec (recul du cathéter porteur dans la crosse de l’aorte). D : Changement de stratégie et passage par voie radiale droite. E et F : Cathétérisme par l’artère radiale droite permettant de cathétériser relativement facilement l’ACC gauche. Il est à noter que les boucles observées sur l’ACC ou le TABC peuvent être « réduites » par hyperextension du rachis cervical (la rotation du rachis cervical ne permettant généralement pas de « déplicaturer » ces boucles) (figure 6, A-F). Figure 6 : Thrombectomie mécanique chez un patient présentant une occlusion M1 droite. A : Angio-IRM des TSA, reconstruction coronale oblique en MIP montrant des tortuosités du TABC. B : Tentatives de cathétérisme au moyen d’une sonde Simmons 2 par voie fémorale se soldant par un échec. C : Angiographie par l’artère sous-clavière droite montrant une occlusion de l’artère radiale droite, ancienne. Le patient va être intubé et ventilé en vue d’une ponction carotidienne directe. D : L’hyperextension cervicale pour l’intubation va permettre de « déplicaturer » le TABC, permettant de monter le cathéter par voie fémorale dans l’ACC droite. E : Angiographie de l’artère carotide interne droite de face confirmant l’occlusion M1 droite. F : Contrôle angiographique de l’artère carotide interne droite montrant une recanalisation complète de l’artère cérébrale moyenne droite après thrombectomie mécanique. Pour les interventions cervicales (stenting carotidien) ou intracrâniennes (embolisations, thrombectomies, etc.), des cathéters porteurs de 6 à 8 F sont utilisés pour augmenter le support. Parfois même, un cathétérisme tri-axial est réalisé (introducteur long + cathéter intermédiaire). Voie radiale, alternative à la voie fémorale La voie radiale est utilisée depuis plusieurs décennies par les cardiologues interventionnels. Elle présente l’avantage de faciliter le cathétérisme des AV, de l’ACC droite et de l’ACC gauche lorsqu’elle naît proche de l’origine du tronc artériel brachiocéphalique (notamment la configuration dite en « arche bovine »)(3). En revanche, le cathétérisme de l’ACC gauche par voie radiale droite peut s’avérer difficile, en particulier chez les patients porteurs d’une aorte de type 3. Dans ce cas de figure, les voies fémorale ou radiale gauche sont à préférer(4). La ponction de l’artère radiale se fait préférentiellement sous écho-Doppler au moyen d’un kit de microponction pour être le moins traumatique possible sur cette artère de petit calibre et relativement fragile. On pourra ponctionner l’artère radiale dans son passage dans la tabatière anatomique(5) ou plus classiquement en regard de l’extrémité distale du radius. Pour éviter un spasme de l’artère radiale, une injection par l’introducteur d’un agent vasodilatateur est recommandée. De même, pour éviter une occlusion secondaire de l’artère radiale, l’injection d’un bolus d’héparine (50 UI/kg) par l’introducteur est recommandée. De plus, la compression de l’artère radiale après l’examen/la procédure ne devra pas excéder 3 heures(6). Ponction carotidienne directe La ponction carotidienne directe est une bonne alternative aux voies radiale ou fémorale en présence de tortuosités majeures ne pouvant être franchies par ces deux voies d’accès. La ponction carotidienne directe est préférentiellement réalisée sous sédation consciente ou anesthésie générale. Elle peut être rendue difficile chez les patients présentant un cou court et/ou des clavicules proéminentes. Elle est réalisée sous contrôle échographique ou Roadmap (figure 7, A-D). Les avantages de la ponction carotidienne directe sont qu’elle permet d’éviter la navigation dans l’origine des TSA, et notamment de s’affranchir des difficultés de cathétérisme liées aux boucles présentes à l’origine des ACC. Ainsi, une plus grande stabilité sera obtenue lors des procédures réalisées par ponction carotidienne directe. Figure 7 : Ponction carotidienne directe pour une thrombectomie mécanique sur une occlusion M1 droite. A : Tentative de cathétérisme par voie fémorale de l’ACC droite, se soldant par un échec du fait de tortuosités marquées à l’origine de l’ACC droite. B et C : Angiographie de face (B) et profil (C) après mise en place d’un introducteur 6 F par ponction directe de l’ACC droite. D : Contrôle angiographique après thrombectomie montrant une recanalisation complète de l’artère cérébrale moyenne droite. Les principaux risques de cette voie d’accès sont la dissection de l’artère carotide interne(7,8), mais surtout l’hématome au point de ponction lors du retrait du matériel, notamment chez les patients traités par antithrombotiques à forte dose(8). Les dispositifs de fermeture percutanée peuvent être utilisés, mais en dehors de toute recommandation par les constructeurs. Une alternative à ces dispositifs est la suture chirurgicale du point de ponction de l’artère carotide. Enfin, on notera que, dans des cas extrêmes pour lesquels aucun autre accès n’est réalisable, la ponction directe de l’artère vertébrale peut s’envisager, dans son segment V1, V2 ou V3, sous contrôle Roadmap, échographique ou après dissection chirurgicale(9). Conclusion Le cathétérisme des TSA peut s’avérer difficile, particulièrement pour les aortes de type 3 ou les arches bovines. Une imagerie non invasive des TSA peut permettre de choisir la meilleure voie d’accès. La voie radiale et la ponction carotidienne directe sont des alternatives à la voie fémorale pour les cathétérismes difficiles des TSA. Abréviations et acronymes : ACC : artère carotide commune ; AV : artère vertébrale ; MIP : maximum intensity projection ; TABC : tronc artériel brachio-céphalique ; TSA : troncs supra-aortiques. Remerciements Les co-auteurs remercient Mme Bénédicte Ibert-Clarençon pour son aide précieuse à la réalisation des schémas de cet article.