Prise en charge de l’IDM : des pistes de progrès

La seule controverse concerne la durée acceptable pour transférer le patient dans un centre capable de rouvrir l’artère. Le délai qui compte est le temps total d’ischémie, qui devrait être de ≤ 90 min de manière optimale, ce qui ne signifie pas qu’au-delà il ne faille pas transférer le patient. Mais si le délai prévu est ≥ 120 min, une fibrinolyse s’impose.   Optimisation des thérapeutiques médicamenteuses   Avec la progression des procédures invasives de revascularisation et le raccourcissement des délais, l’optimisation des traitements à la phase aiguë de l’infarctus a également permis des progrès considérables en termes de morbi-mortalité à court et à long terme depuis une quinzaine d’années. Les nouvelles thérapeutiques pourraient avoir plus de difficulté à s’imposer faute de montrer d’aussi larges bénéfices. Toutefois, la bivalirudine a déjà fait une percée en démontrant une diminution des événements cardiovasculaires majeurs ischémiques et hémorragiques ainsi que de la mortalité cardiaque. D’autres études en cours devraient préciser sa place. Une alternative, déjà bien rodée en Europe est l’énoxaparine, qui a démontré une diminution de la mortalité (-34 % voire davantage si angioplastie primaire), du risque de saignements et d’événements majeurs, comparativement à l’héparine non fractionnée dans une métaanalyse récente (BMJ 2012 ; 344 : e553). En revanche, un autre anticoagulant potentiel, l’otamixaban montre un excès d’hémorragies dans l’étude TAO, probablement en raison de doses inappropriées. Les nouveaux antiplaquettaires ont démontré leur efficacité dans le STEMI. Une autre molécule est attendue, le cangrélor. Cet antiplaquettaire actif par voie veineuse vient de faire la preuve de sa supériorité comparativement au traitement standard par le clopidogrel en salle de cathétérisme dans une métaanalyse publiées dans le Lancet (3 septembre 2013). Le taux de mortalité était trop bas pour pouvoir tirer des conclusions définitives. Parmi les autres pistes de progrès, il faut citer l’utilisation des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes. Il a, en effet, été montré que les patients dont le taux d’aldostérone plasmatique est dans le quartile le plus élevé ont le pronostic le plus mauvais en postinfarctus, en particulier un taux plus élevé d’insuffisance cardiaque (IC) et d’arythmie. Ces deux événements pourraient être prévenus par un traitement précoce par éplérénone. Ainsi, dans l’étude REMINDER, une réduction significative du critère primaire (mortalité cardiovasculaire, réhospitalisation pour IC, tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire, développement d’une dysfonction VG, ou élévation du BNP ou NT-pro-BNP) a été observée chez les patients traités par éplérénone, réduction principalement liée à la diminution du BNP. Le dosage du BNP pourrait ainsi servir de marqueur précoce de risque d’IC dans le postinfarctus afin d’affiner le traitement préventif.   Résultats préliminaires de nouveaux stents   La nouvelle génération de stents actifs montre une tendance à la supériorité en termes de revascularisation, de récidive d’infarctus, de mortalité et surtout de thrombose de stent, comparativement aux stents actifs des générations précédentes. Parmi les nouveaux dispositifs, le stent autoexpandable s’est révélé supérieur en termes d’apposition vérifiée par OCT, au stent expandable par ballonnet dans l’étude APPOSITION II. Autre génération de stents, des dispositifs dits « mesh-covered », comportant un tissu en plus de maillage, destiné à prévenir l’embolisation du matériel ; dans l’étude MASTER, de meilleurs résultats ont été obtenus sur deux critères : résolution du segment ST et blush myocardique avec ce nouveau dispositif. Les stents biorésorbables devraient trouver leur meilleure indication lorsqu’un processus inflammatoire chronique est redouté avec les stents à élution, dans la mesure où ils favorisent la formation d’un néo-épithélium et un élargissement du vaisseau coronarien. Enfin, l’aspiration du thrombus n’a malheureusement pas démontré de bénéfice sur la mortalité dans l’étude TASTE. Avant de l’enterrer définitivement, sans doute faut-il s’interroger sur la technique et sa mise en œuvre.   Symposium « STEMI management : the fancy and the reality » avec la participation de G. Montalescot (Paris), B. Gersh (États-Unis) et S. Wundecker (Suisse), organisé par Pfizer, ESC 2013.