Arrêter le tabac quand on est âgé : est-ce encore utile ?

Prévalence du tabagisme chez les seniors Le Baromètre Santé 2010 des Français (Inpes 2010) indique que la prévalence du tabagisme actif baisse avec l’âge(1). Il est cependant encore présent chez 10 % des hommes et 6 % des femmes de 65 à 74 ans et chez plus de 5 % des hommes et 3,5 % des femmes de 75 à 85 ans (figure 1). Ce baromètre indique aussi que le tabagisme des femmes de 45 à 65 ans a augmenté de 7 % entre 2005 et 2010, ce qui laisse présager pour les années à venir une augmentation significative du tabagisme des femmes seniors.   Figure 1. Prévalence du tabagisme en France en 2010, selon les tranches d’âge. La prévalence du tabagisme reste élevée chez les sujets âgés. Source : Baromètre Santé 2010, Inpes(1). Risque relatif du tabagisme plus faible, mais risque absolu majeur et croissant avec l’âge Le tabagisme est un facteur majeur de multiples mala dies chroniques. Responsable de 73 000 morts par an en France(2), soit un décès sur dix, il représente la première cause des décès prématurés. Facteur causal d’environ un tiers des cancers et responsable de 40 % des décès cardiovasculaires chez les hommes de moins de 70 ans(3), il est la première cause des décès cardio vasculaires évitables. Ce pendant, le tabagisme tue également beaucoup au-delà de cet âge, 70 % des décès attribuables au tabagisme survenant chez des sujets de plus de 60 ans(4). Un impact majeur sur l’espérance de vie Une étude américaine récente, analysant les décès dans la cohorte NHIS de 216 917 adultes âgés de 25 à 79 ans, montre que les fumeurs ont un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport aux non-fumeurs(5). Mais surtout, les courbes de survie montrent que la majorité de l’excès du nombre des décès survient au-delà de 60 ans. Les fumeurs perdent au moins 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs. À 70 ans, 81 % des hommes et 87 % des femmes n’ayant jamais fumé sont encore vivants contre seulement 55 % des hommes fumeurs et 68 % des femmes fumeuses, et l’écart est encore plus net à 80 ans (figure 2).   Figure 2. Pourcentage de survie des fumeurs et des non-fumeurs chez les femmes et les hommes de 25 à 80 ans. Le nombre absolu de décès liés au tabagisme augmente avec l’âge. L’espérance de vie est globalement diminuée de 11 ans chez les femmes et de 12 ans chez les hommes (d’après P. Jha et coll.(5)).   Cette surmortalité liée au tabagisme chez les sujets âgés est confirmée chez les femmes dans la « Million Women Study », réalisée sur une cohorte de plus d’un million de femmes britanniques(6). La mortalité des femmes fumeuses est multipliée par 2,97 par rapport à celles qui n’ont jamais fumé. Il y a respectivement 24 % et 53 % de décès chez les fumeuses à 70 ans et 80 ans contre 9 % et 22 % chez les non-fumeuses à ces mêmes âges. L’espérance de vie des femmes qui continuent de fumer est réduite de 11 ans (figure 3). Une métaanalyse de 17 études provenant de 7 pays montre également que le tabagisme actif des sujets de plus de 60 ans est associé à une augmentation de la mortalité de toutes causes(7). Le risque relatif de décès des fumeurs est de 1,2 à 3,4 selon les études et de 1,83 (IC95 % : 1,65-2,03) dans la métaanalyse.   Figure 3. Pourcentage de décès en fonction de l’âge chez les femmes britanniques fumeuses et n’ayant jamais fumé respectivement. Le risque de décès attribuable au tabac reste très augmenté chez les femmes les plus âgées (d’après K. Pirie et coll.(8)). Un nombre absolu d’événements cardiovasculaires important Le tabagisme est le facteur de risque cardiovasculaire qui s’exprime le plus tôt. C’est le facteur essentiel et très souvent isolé des infarctus du myocarde des sujets les plus jeunes(8). La responsabilité spécifique du tabac dans le risque cardiovasculaire diminue par la suite avec l’âge dans la mesure où, d’une part, l’effet de ce facteur va être dilué par la présence d’autres facteurs de risque (âge proprement dit, HTA, hypercholestérolémie et diabète) et, d’autre part, beaucoup de fumeurs sont déjà décédés… Cependant, le risque persiste dans toutes les tranches d’âge, y compris au-delà de 80 ans, avec un nombre absolu de décès et de victimes d’infarctus du myocarde chez les fumeurs plus important que chez les non-fumeurs et qui augmente proportionnellement avec l’âge et la durée du tabagisme. Le risque de survenue d’une insuffisance cardiaque est également bien corrélé à la persistance d’un tabagisme chez les sujets âgés(9). Sevrage tabagique : un gain certain, même chez les sujets âgés Une augmentation de l’espérance de vie L’importante cohorte de médecins britanniques, suivie pendant plusieurs décennies par l’épidémiologiste Richard Doll, avait déjà permis de démontrer que le plus grand bénéfice du sevrage est obtenu par un sevrage le plus précoce possible(10). Ces données viennent d’être confirmées par plusieurs études récentes. Dans la cohorte américaine NHIS, lorsque le sevrage survient vers 30 ans, l’espérance de vie est augmentée de 10 ans par rapport à celle d’un sujet continuant de fumer toute sa vie, c’est-àdire en pratique identique à celle des sujets n’ayant jamais fumé. Mais un sevrage réalisé respectivement à 40, 50 et 60 ans, augmente encore l’espérance de vie de 9, 6 et 4 ans(11) (figure 4). La métaanalyse de Gellert, qui ne concerne que des sujets de plus de 60 ans, confirme également que le sevrage tabagique reste bénéfique au-delà de cet âge(7). Ainsi, par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé, les anciens fumeurs ont une augmentation de risque de décès qui n’est que de 34 % contre 83 % chez les fumeurs, soit une réduction relative de risque de décès de 27 % (figure 5). Cette réduction de risque est présente pour toutes les tranches d’âge et augmente de façon graduelle avec l’ancienneté du sevrage, d’où l’importance d’un sevrage le plus précoce possible.   Figure 4. Gain d’espérance de vie selon l’âge du sevrage par rapport à un fumeur continuant à fumer toute sa vie. Ce gain est de 10 ans, 9 ans, 6 ans et 4 ans lorsque le sevrage a lieu respectivement vers 30 ans, 40 ans, 50 ans et 60 ans (d’après P. Jha et coll.(5)).   Figure 5. Risque relatif de décès chez les sujets âgés fumeurs et ex-fumeurs par rapport à des sujets n’ayant jamais fumé. La réduction du risque de décès des ex-fumeurs par rapport à ceux restés fumeurs est de 27 % pour l’ensemble des sujets de plus de 60 ans, 21 % pour les 60-69 ans, 27 % pour les 70-79 ans et 24 % pour les plus de 80 ans (d’après C. Gellert et coll.(7)). Un bénéfice cardiovasculaire dominant dans cette tranche d’âge Compte tenu des mécanismes en cause dans la survenue des accidents coronariens aigus, en particulier concernant l’activité plaquettaire (risque de thrombose) et la fonction endothéliale (risque de spasme), les bénéfices liés au sevrage tabagique peuvent être observés dans des délais relativement brefs, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire. En effet, la réversibilité de ces mécanismes, en particulier l’hyperagrégabilité plaquettaire, est extrêmement rapide(12). Ceci explique que, même chez le sujet relativement âgé, le sevrage apporte encore une protection plus spécifiquement cardiovasculaire. En revanche, le risque de cancer et de bronchopathie chronique étant fortement lié à la durée de consommation de tabac, il persiste un risque résiduel de morbidité et de mortalité plus important pour ces pathologies. Dans la « Million Women Study », qui a évalué le bénéfice de l’arrêt sur le risque de décès en fonction de l’âge du sevrage, on voit que pour chaque niveau d’âge le gain le plus important concerne la pathologie cardiovasculaire alors que, même si le bénéfice de l’arrêt concerne également le cancer du poumon et la bronchopathie chronique, l’hypothèque de risque absolu lié au fait d’avoir été fumeur reste plus importante pour ces pathologies et ceci, d’autant plus que les sujets avancent en âge(6). Le sevrage est également, quel que soit l’âge, un élément déterminant du contrôle des symptômes et de l’évolution des lésions et complications de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Il est aussi fondamental dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Un bénéfice majeur dans le contexte de prévention secondaire Les sujets les plus âgés sont de fait largement représentés dans les études de prévention secondaire cardiovasculaire. Dans ce cadre, les bénéfices du sevrage tabagique sont confirmés à tous les stades, avec une réduction de mortalité totale de 36 % et de risque d’infarctus de 32 % chez des patients coronariens sevrés(13). Dans l’étude OASIS 5, le sevrage tabagique est associé à une réduction de 43 % du risque d’infarctus dans les 6 mois suivant un syndrome coronaire aigu (OR = 0,57 ; IC 95 % : 0,36-0,89), ces patients recevant par ailleurs un traitement optimal(14). Chez les patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire, la persistance du tabagisme augmente de façon importante le risque d’infarctus du myocarde et de réintervention, alors que le sevrage ramène pratiquement ce risque au niveau de celui des non-fumeurs ; les patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire et qui restent fumeurs ont un risque augmenté d’infarctus et de décès. Il n’y a pas de démarche médicale ou chirurgicale qui puisse donner un bénéfice aussi rapide et aussi important dans le cadre de la prévention secondaire et avec un meilleur rapport coût/efficacité. Chez des patients en prévention secondaire, recevant par ailleurs le traitement médical optimal actuel, il suffit de traiter 22 patients pour éviter un événement cardiovasculaire majeur dans les 5 ans(15). Pas plus de difficultés à arrêter la consommation de tabac que les sujets plus jeunes La grande majorité de ces fumeurs âgés sont très dépendants et ont des décennies de tabagisme derrière eux, laissant penser que le sevrage serait plus difficile que chez les sujets plus jeunes. En fait, dans une étude ayant comparé en situation réelle les résultats d’une aide au sevrage chez des sujets de plus et de moins de 60 ans, on ne constate pas de différence significative d’abstinence sur un suivi de 12 mois. L’effet des différentes approches thérapeutiques (non médicamenteuse, substituts nicotiniques, bupropion) n’est pas significativement différent, que les sujets aient plus ou moins de 60 ans(16). Information, motivation et choix personnel Comme chez la majorité des fumeurs, l’engagement d’un sujet âgé vers un sevrage ne se fait qu’au terme d’un processus de décision personnelle qui dépend beaucoup de l’information délivrée et de la motivation du sujet. Si devant une pathologie directement liée à sa consommation de tabac, il est facile de faire valoir le bénéfice à attendre du sevrage. Il n’est pas toujours évident de motiver un fumeur âgé lorsqu’il ne présente pas de pathologie évidente liée à son tabagisme. Pour bien faire comprendre les bénéfices du sevrage tabagique et motiver les sujets le plus tôt possible, il a été proposé d’utiliser le concept d’« avancement en âge », qui est défini comme le nombre d’années par lequel le tabagisme « vieillit » (en risque de morbidité ou de mortalité) les sujets exposés par rapport aux sujets non exposés à ce facteur. Par exemple, dans une étude analysant ainsi une cohorte de 6 500 sujets de 60 à 74 ans, les fumeurs ont un « avancement en âge » en moyenne de 10 ans par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé(17). Au-delà de cette démarche objective, les bénéfices ayant clairement été exposés et une aide concrète au sevrage proposée, il faut tenir compte du contexte et, en particulier chez les sujets les plus âgés, respecter le choix personnel du fumeur… pour autant que ce choix ait été parfaitement éclairé.   En pratique La prévalence du tabagisme reste élevée chez les sujets âgés. La mortalité des fumeurs âgés est x 2 à 3 par rapport à celle des sujets qui n’ont jamais fumé et 70 % des décès liés au tabagisme surviennent au-delà de 60 ans. Le tabagisme reste un facteur de risque de décès prématuré, y compris chez les sujets les plus âgés, avec une perte d’au moins 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs. Le sevrage tabagique augmente l’espérance de vie, même chez les sujets de plus de 60 ans avec une réduction relative du risque de décès de l’ordre de 20 à 30 %, y compris au-delà de 80 ans. Le bénéfice le plus rapide et le plus important est cardiovasculaire, particulièrement dans le cadre de la prévention secondaire. Ce bénéfice augmente avec l’ancienneté du sevrage, d’où l’importance d’un sevrage le plus précoce possible. Le sevrage n’est pas plus difficile que chez les sujets jeunes et répond de façon équivalente aux différentes approches thérapeutiques. Il est essentiel d’arrêter de fumer le plus tôt possible, mais il n’y a pas d’âge au-delà duquel cela soit totalement inutile.  D’après les Journées européennes de la Société Française de Cardiologie "Publié dans Gérontologie Pratique"