Insuffisance cardiaque chronique : 20 « perles » sur le traitement

• Rechercher et contrôler une hypertension artérielle pour prévenir et traiter une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) CCS HF : forte recommandation, preuve de grande qualité/ESC : pas de cotation/ AHA : I-B Très peu de traitements fondés sur des preuves sont à notre disposition dans l’ICFEP. La plupart des essais randomisés contrôlés qui ont évalué les IEC ou les ARA II dans l’ICFEP ont montré des résultats neutres ou un bénéfice marginal (CHARM-Preserved(4) avec le candesartan, PEP-CHF avec le périndopril(5), I-Preserve avec l’irbésartan(6)). L’approche principale est donc de contrôler les facteurs de risque potentiellement étiologiques de ce syndrome tels que l’hypertension artérielle et l’ischémie myocardique et, chez les patients en fibrillation atriale, de contrôler la FC(7). Des objectifs spécifiques de PA dans l’ICFEP n’ont pas été solidement établis : ainsi, les objectifs recommandés sont ceux utilisés pour la population générale des hypertendus. Les IEC ou ARA II sont souvent considérés comme des agents de première ligne.   • Recourir aux diurétiques, qui sont quasiment le seul traitement médicamenteux disponible lors d’une ICFEP, avec pour rôle majeur de contrôler les symptômes de congestion pulmonaire et de faire régresser les oedèmes périphériques CCS HF : forte recommandation, preuve de grande qualité/ESC : pas de cotation/ AHA : I-C Les effets des diurétiques sur la mortalité et la morbidité n’ont pas été étudiés chez les patients avec une insuffisance cardiaque. Les diurétiques de l’anse produisent une diurèse plus intense et plus courte que les diurétiques thiazidiques. Ces derniers peuvent être moins efficaces chez les patients avec une fonction rénale réduite. Le but de l’utilisation de diurétiques est de réaliser et de maintenir l’euvolémie (« poids sec » du patient) avec la dose la plus faible possible. Cela signifie que la dose doit être ajustée, en particulier après restauration de poids corporel sec, pour éviter le risque de déshydratation conduisant à une hypotension et une insuffisance rénale. Celles-ci peuvent réduire le débit cardiaque, particulièrement chez ces patients avec une ICFEP. Beaucoup de patients peuvent être formés à l’auto-ajustement de leur dose de diurétique, sur la base d’une surveillance quotidienne des symptômes/signes de congestion et de leur poids. Les doses de diurétiques de l’anse couramment utilisées sont, respectivement pour la dose initiale et pour la dose d’entretien, pour le furosémide 20-40 mg et 40- 240 mg et pour le bumétanide 0,5-1,0 mg et 1-5 mg. Avant leur introduction, il faut vérifier la fonction rénale et les électrolytes, commencer avec une faible dose, puis ajuster la dose en fonction des symptômes et signes de congestion, de la PA et de la fonction rénale, et enfin revérifier l’urée, la créatinine, et la kaliémie 1-2 semaines après le début du traitement et après toute augmentation de dose. Une infirmière spécialisée dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques peut participer à l’éducation du patient, au suivi (en personne ou par téléphone), à la surveillance biochimique, et à l’ajustement de la dose (y compris à la formation des patients dans l’ajustement de la dose). Par ailleurs, il faut expliquer aux patients les avantages attendus, les symptômes qui doivent s’améliorer rapidement, généralement en quelques jours au début du traitement, leur conseiller de signaler les principaux effets indésirables, tels que la soif (ils doivent éviter la consommation excessive de liquides hypotoniques, avec le risque d’hyponatrémie) ou les étourdissements dus à une hypotension symptomatique. Il fait les informer qu’il peut être nécessaire de diminuer la dose en cas de pertes de liquides (par exemple lors des diarrhées/vomissements, ou de transpiration excessive). De plus, il faut leur conseiller d’éviter les AINS, car ils peuvent entraîner une résistance aux diurétiques et une insuffisance rénale. En cas de PA basse asymptomatique : la dose peut être réduite en l’absence de symptômes ou de signes de congestion. En cas d’hypokaliémie/hypomagnésémie, il faudra discuter d’augmenter la dose d’un éventuel IEC/ARA II, ou l’ajout d’un ARM, de suppléments de potassium, ou de suppléments de magnésium. En cas de réponse diurétique insuffisante, voire de résistance aux diurétiques : vérifier l’adhérence au traitement et les quantités d’apports hydriques ; augmenter la dose du diurétique ; envisager de passer du furosémide au bumétanide ; ajouter ou augmenter la dose de l’ARM ; associer un diurétique thiazidique au diurétique de l’anse et administrer le diurétique de l’anse en 2 fois (ou en plusieurs fois) par jour ou sur un estomac vide.   • Savoir qu’il est possible dans l’ICFEP de recourir aux inhibiteurs calciques bradycardisants, vérapamil ou diltiazem, si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou ne sont pas tolérés ESC : pas de cotation Deux très petites études (< 30 patients chacune) ont montré que les inhibiteurs calciques bradycardisants, vérapamil et diltiazem, peuvent améliorer la capacité d’effort et les symptômes chez les patients avec une ICFEP. Ils peuvent également être utiles pour contrôler la FC, en cas de FA et pour le traitement de l’hypertension ou de l’ischémie myocardique.   • Savoir envisager une revascularisation coronaire chez les patients avec une ICFEP et une maladie coronaire symptomatiques ou avec une ischémie myocardique démontrée AHA : IIa-C La maladie coronaire est fréquente chez les patients avec une ICFEP(8) ; toutefois, il n’existe pas d’étude pour déterminer l’impact de la revascularisation sur les symptômes ou le pronostic, spécifiquement chez les patients atteints d’une ICFEP. De façon générale, les recommandations actuelles de revascularisation doivent être utilisées dans la prise en charge des patients atteints d’une ICFEP et d’une maladie coronaire concomitante. Spécifiquement pour cette population, il semble raisonnable de considérer une revascularisation chez les patients chez qui l’ischémie semble contribuer à l’ICFEP, bien que cette détermination soit difficile.   • Envisager la possibilité d’utiliser un ARA II chez des patients atteints d’une ICFEP pour réduire les hospitalisations AHA : IIb-B Les résultats de l’étude CHARM-preserved soutiennent l’usage d’un ARA II chez ces patients(4).   • Prendre en charge la FA conformément aux recommandations chez les patients atteints d’une ICFEP, c’est-à-dire ralentir une FC rapide, mais en évitant de trop ralentir la FC de repos AHA : IIa-C Les mécanismes théoriques de l’aggravation des symptômes de l’IC par la FA chez des patients ayant une ICFEP sont le raccourcissement de la diastole avec la tachycardie et la perte de la contribution atriale au remplissage diastolique du VG. Inversement, l‘incompétence chronotrope est également une préoccupation : si le ralentissement de la FC rapide est utile, celui de la FC de repos normale peut être délétère. En effet, une FC trop lente prolonge le diastasis et aggrave l’incompétence chronotrope, préjudiciable dans l’ICFEP.   • Prescrire un IEC après un IDM chez tous les patients dès que cela est possible en toute sécurité, et poursuivre sa prescription indéfiniment si la FEVG < 40 % ou si une IC complique l’IDM CCS HF : forte recommandation, preuves de haute qualité   • Prescrire un IEC chez tous les patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) symptomatiques avec une FE ≤ 40 % CCS HF : forte recommandation, preuve de haute qualité/ESC : I-A/AHA : I-A Pour les patients asymptomatiques (classe NYHA I), les recommandations concernant la valeur seuil de FEVG pour l’introduction de IEC divergent légèrement : celles de l’ESC préconisent la même valeur seuil que pour les patients symptomatiques, soit 40 % ; celles de l’AHA : chez tous les patients avec une ICFER (< 40 %) (I-A) ; celles de la CCS, chez les patients avec une FE < 35 % (forte recommandation, preuve de qualité modérée).   • Prescrire un ARA II chez les patients avec une ICFER qui ne tolèrent pas un IEC ESC : I-A/CCS HF : forte recommandation, preuve de haute qualité/AHA : I-A   • Savoir qu’une augmentation de la créatinine sérique jusqu’à 30 % n’est pas inattendue chez de nombreux patients avec une IC quand un IEC ou un ARA II est introduit   Si l’augmentation se stabilise à 30 % ou moins, il n’y a pas de besoin immédiat de diminuer la dose de médicament, mais une surveillance plus étroite à long terme pourrait être nécessaire.   • Prescrire un bêtabloquant dont le bénéfice a été prouvé chez tous les patients avec une ICFER avec une FE < 40 % CCS HF : forte recommandation, preuve de haute qualité   • Stabiliser un patient avec une ICFER en classe NYHA IV avant de débuter un bêtabloquant CCS HF : forte recommandation, données de haute qualité   • Débuter le traitement bêtabloquant avec la plus basse dose et titrer à la dose cible utilisée dans les grands essais ou la dose maximale tolérée CCS HF : forte recommandation, données de qualité modérée   • Savoir qu’une maladie pulmonaire obstructive chronique stable n’est pas une contre-indication à la prescription d’un bêtabloquant dédié dans l’ICFER CCS HF : forte recommandation, données de qualité modérée   • Savoir qu’une amélioration objective de la fonction cardiaque peut ne pas être apparente avant 6-12 mois après le début du traitement   • Éviter une réduction importante de la dose ou l’arrêt brutal d’un bêtabloquant dans le cas d’une aggravation de l’IC   Si le patient est hypotendu, envisager de réduire, si possible, la dose d’autres médicaments avant de réduire la dose de bêtabloquant.   • Ne pas associer en routine un IEC et un ARM chez les patients atteints d’une ICFER CCS HF : forte recommandation, preuve de qualité faible Par contre, selon l’ESC (I-A) et l’AHA (IA), un ARM est recommandé pour tous les patients présentant des symptômes persistants (classe NYHA II-IV) et une FE ≤ 35 %, malgré un traitement avec un IEC (ou un ARA II si l’IEC n’est pas toléré) et un bêtabloquant, pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC et le risque de décès prématuré.   • Considérer un ARM tel que l’éplérénone chez les patients après un IDM si la FE est ≤ 30 % et avec une IC ou un diabète CCS HF : forte recommandation, preuve de haute qualité De façon moins restrictive, selon l’AHA, un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone est recommandé chez les patients après un IDM qui ont FEVG ≤ 40 % et une IC ou un diabète (I-B). Savoir aussi qu’un ARM peut augmenter la kaliémie et de ce fait surveiller très étroitement la créatinine sérique et la kaliémie. En particulier pendant les périodes de déshydratation aiguë du fait du risque de dysfonctionnement rénal aigu peut se produire.   • Ne pas envisager systématiquement une anticoagulation pour les patients avec une IC qui sont en rythme sinusal CCS HF : forte recommandation, données de haute qualité Par contre, une anticoagulation doit être considérée pour les patients atteints d’un thrombus intracardiaque démontré, d’une embolie systémique, ou après un IDM antérieur de grande taille (CCS HF : recommandation faible, preuve de mauvaise qualité).   • Considérer l’association isosorbide dinitrate plus hydralazine chez les patients avec une ICFER qui ne peuvent tolérer un IEC ou un ARA II CCS HF : forte recommandation, données de faible qualité