Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse

À propos des recommandations D’après la communication de N. Méneveau (Besançon)   Ces recommandations de l’ESC pour la prise en charge de l’embolie pulmonaire constituent une étape importante tant par la qualité du texte produit que par les réponses pratiques apportées. Plusieurs points doivent être relevés et avant tout la stratification du niveau de risque. Face à une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë, la présence d’un état de choc ou d’une hypotension (5 % des patients) constituera la définition initiale du haut risque. Elle nécessitera d’emblée, si possible, la réalisation d’un angioscanner pulmonaire. En cas d’impossibilité, l’échocardiographie permettra d’évaluer le retentissement hémodynamique. Pour le formes sans choc ou hypotension (95 % des patients), l’évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire constitue la première étape. Ce sont les scores de Wells ou de Genève qui constituent la base de cette évaluation et l’étape initiale indispensable (tableau 1). Cette étape permet de différencier les sujets à risque faible ou intermédiaire de ceux à risque élevé. Dans ce dernier cas, l’angioscanner constituera l’étape suivante. Pour les autres patients, le dosage des D dimères sera indiqué. À cet égard, si le seuil de 500 ng/ml reste d’actualité pour les sujets de 50 ans et moins, un seuil de D dimères adapté à l’âge (âge x 10 ng/ml) est aujourd’hui bien validé pour les sujets de plus de 50 ans. Il permet d’augmenter de 10 % le taux de diagnostics réfutés. Plusieurs questions pratiques trouvent leur réponse dans ces recommandations ainsi on suggère (IIa-C) de traiter comme les formes symptomatiques, les embolies pulmonaires infracliniques découvertes incidemment au scanner mais uniquement chez les patients atteints d’un cancer. Dans un autre registre on ne recommande pas l’utilisation de l’IRM pour le diagnostic d’embolie pulmonaire en raison de taux trop élevés d’examens non contributifs. Après l’étape du diagnostic, celle du pronostic fait également l’objet d’une clarification d’importance en particulier pour les patients qui ne sont pas à haut risque. Ici c’est le score PESI et surtout le score PESI simplifié (tableau 2) qui s’imposent. Quand faut-il hospitaliser le patient en cas de maladie thromboembolique veineuse ? D’après la communication de P. Mismetti (Saint-Étienne)   La question est d’importance, elle repose sur plusieurs prérequis, notamment la certitude du diagnostic, la possibilité d’un traitement simple, facile à mettre en oeuvre et à surveiller. Elle ne peut intéresser que des patients à faible risque de récidive et/ou d’hémorragie. Elle nécessite la possibilité d’une surveillance efficace par les différents intervenants qui devront tous être informés du tableau clinique et des particularités du patient et de son traitement. Pour l’embolie pulmonaire, l’étape indispensable porte sur l’évaluation du risque et repose, nous l’avons vu, sur le score PESI ou, plus encore en pratique, sur le score PESI simplifié. Sur cette base, les sujets à risque élevé doivent préférentiellement faire l’objet d’une hospitalisation, ceux qui sont à faible risque, c’est-à-dire qu’ils n’ont aucun des critères du score PESI simplifié, peuvent être traités en ambulatoire. Il faut néanmoins tenir compte de l’environnement, de l’état cognitif du patient. En ce qui concerne les thromboses veineuses, si leur traitement en ambulatoire est bien admis, y compris dans les recommandations, on peut constater qu’en pratique il n’en va pas forcément de même. Ainsi dans le registre RIETE(2), qui porte sur 13 742 patients, seuls 31 % ont été pris en charge en ambulatoire. Ce taux passe à 50 % à partir de 2011, on peut cependant constater que parmi les sujets traités en ambulatoire, figurent un certain nombre de patients qui seraient considérés à risque élevé avec le score PESI. De ce fait, il apparaît indispensable de pouvoir bénéficier, pour la thrombose veineuse également, d’un score de risque équivalent au score PESI de l’embolie pulmonaire. En fait un score vient d’être publié tout récemment (tableau 3), qui doit être validé, mais devrait permettre de bien stratifier la stratégie thérapeutique. En tout état de cause, pouvoir bien sélectionner les patients susceptibles d’être traités en ambulatoire, en toute sécurité, constitue un objectif particulièrement important. Un suivi multidisciplinaire, associant médecin généraliste, infirmière, pharmacien, spécialistes de ville et d’hôpital, semble indispensable, comme l’est la possibilité d’un traitement efficace, simple à mettre en œuvre et bien toléré. Un seul et même anticoagulant dès le diagnostic d’embolie pulmonaire D’après la communication de O. Sanchez (Paris)   Le schéma classique du traitement repose sur un relais entre héparine ou fondaparinux initié d’emblée et relayé par les AVK. La mise à disposition des anticoagulants directs a permis de challenger ce schéma bien connu par ailleurs. Parmi elles, il faut différencier le dabigatran et l’edoxaban qui ont été testés selon un schéma de relais avec une HBM, tandis que le rivaroxaban et l’apixaban ont été utilisés en traitement unique, avec une dose de charge respectivement pendant 21 et 7 jours, suivie d’une dose d’entretien unique pour la durée du traitement. Les résultats, notamment ceux de l’étude EINSTEIN PE(3), dans l’embolie pulmonaire, montrent que le rivaroxaban, administré selon un schéma associant 15 mg x 2/j pendant 21 jours puis 20 mg x 1/j, s’avère non inférieur à un schéma classique, associant enoxaparine et AVK, sur les récidives d’événements thromboemboliques fatales ou non. Il en va de même en ce qui concerne les hémorragies graves ou cliniquement significatives. Il faut noter que sous rivaroxaban les hémorragies majeures sont significativement réduites, ce qui est également le cas pour les résultats poolés d’EINSTEIN VTE et PE(4). On doit rappeler que ce traitement n’est pas indiqué chez les patients ayant une clairance à la créatinine (Cockcroft)< 30 ml/min. Ces données commencent à être confirmées dans des registres de « vraie vie » ; ainsi, dans un registre espagnol d’une centaine de sujets ou dans un registre allemand de plus de 2 300 patients, regroupant FA et maladie thromboembolique veineuse. Ces données de registres restent encore limitées et devront être plus conséquentes pour venir confirmer les études cliniques. La validation de ces traitements pour des populations particulières comme celles des insuffisants rénaux, des patients ayant un cancer ou des embolies pulmonaires graves est encore nécessaire. D’ores et déjà cependant le traitement par anticoagulant direct, sans étape préliminaire avec une héparine, paraît une option intéressante en termes de prévention des récidives et sans risque hémorragique majoré, voire même réduit pour les hémorragies graves.   D’après N. Méneveau, P. Mismetti et O. Sanchez lors d’un symposium avec le concours de Bayer JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris