Valeur prédictive des calcifications coronaires et intérêt du score calcique

Définition et origine des calcifications coronaires Les calcifications coronaires sont des dépôts calciques au niveau de la paroi intimale des artères coronariennes. Ces dépôts se retrouvent dans certains types de plaques d’athérosclérose et représentent environ 20 % de leur volume. Ces calcifications sont radioopaques et leur détection est donc possible par des moyens d’imagerie en particulier par un scanner non injecté, permettant par la même occasion de détecter et de localiser les plaques d’athérosclérose (figure 1). L’origine de ces calcifications est discutée : pour certains, il s’agit de dépôts passifs et dégénératifs de calcium secondaires au vieillissement, ce qui expliquerait leur grande prévalence chez les personnes âgées. Les cellules apoptosées, la matrice extracellulaire et le centre nécrotique pourraient servir de nids aux dépôts de granules microscopiques calciques, qui se développent pour former des agglomérats et des plaques de calcium. Pour d’autres, un phénomène plus actif semble impliqué, notamment une métaplasie osseuse : mécanisme selon lequel des cellules se transforment de manière anormale en cellules osseuses et fixent du calcium. Figure 1. Calcifications coronaires sur un scanner cardiaque sans injection. Détection et quantification Plusieurs examens permettent de détecter ces calcifications. • Le scanner cardiaque sans injection permet avec une irradiation modérée (moins de 1 mSV), de repérer les calcifications et de les quantifier grâce au score calcique. • Le coroscanner a l’avantage de repérer les plaques non calcifiées et de localiser les sténoses, ce qui est impossible avec le scanner cardiaque non injecté. Le coroscanner est à ce jour dans la pratique plus irradiant (environ 10 mSV contre 5 mSV) que la coronarographie, il a tendance à surestimer les sténoses et son résultat est ininterprétable lorsque les calcifications sont trop importantes (score calcique > 400). • La coronarographie peut permettre de discerner les plaques calcifiées mais les meilleurs examens demeurent l’échographie intravasculaire (IVUS : Intra-Vascular UltraSound) et l’OCT (tomographie par cohérence optique) tous deux sont d’indications très limitées. • Le score calcique désigne une méthode de quantification des calcifications coronaires qui repose sur la mesure de la densité des plaques à l’aide du scanner cardiaque. Plus une plaque est calcifiée, plus sa densité est élevée et donc son atténuation (mesurée en unités Hounsfield) importante. • Le score calcique d’Agatston est le produit de la densité multipliée par la surface de la plaque calcifiée. Ses valeurs sont comprises entre 0 = score nul, 1-10 score minimal, 11-100 score modéré, 101-400 score moyen et > 400 score sévère. L’intérêt du score calcique est qu’il est facile à réaliser à partir d’un scanner cardiaque non injecté, reproductible et qu’il a une forte valeur prédictive pour la survenue d’événements coronariens. En revanche, il est important de bien comprendre que la présence de calcifications coronariennes ne signifie pas systématiquement la présence de sténoses coronariennes supérieures à 50 %. La spécificité du score calcique pour détecter des sténoses significatives est de seulement 50 %. C’est pourquoi il est déconseillé de se servir du score calcique pour rechercher des sténoses coronariennes. Valeurs prédictives des calcifications coronariennes Chez les patients asymptomatiques En cardiologie, pour prédire le risque individuel d’un patient pour la survenue d’événements coronariens, il est courant de prendre en compte ses facteurs de risque (diabète, antécédents familiaux, taux de cholestérol, HTA et tabagisme) et ainsi d’établir un score de risque (score de Framingham ou SCORE). Ce score permet de cibler les sujets à risque. Le score calcique est également capable de discriminer les patients à risque d’événements coronariens et améliore la prédiction de la survenue d’événements coronariens par rapport aux scores classiques. Ainsi, si le score déterminé par les facteurs de risque habituels permet de discriminer les patients à risque avec un odds ratio (OR) à 4, le score calcique est encore plus discriminant avec un OR à 11 et donc une meilleure valeur prédictive. Cette amélioration de la valeur prédictive existe surtout pour les patients à risque intermédiaire ; ceux qui ont un risque d’événement de 6 à 30 % à 10 ans. Les recommandations actuelles sur l’utilisation du score calcique indiquent qu’il peut être utilisé pour prédire la survenue d’événements coronariens chez ces patients à risque intermédiaires (grade IIaB). Il est par ailleurs proposé, avec un niveau de preuve faible, chez les patients diabétiques (IIb B) alors qu’il est conseillé avec un niveau de recommandations encore plus faible de procéder à des investigations supplémentaires chez les patients qui ont un score calcique élevé > 400 (IIb C). Si la VPP du score calcique est intéressante, sa VPN est encore plus forte : les patients avec un score calcique nul ont un risque très faible de survenue d’un événement coronarien (environ 1 % à 10 ans) (tableau 1). Quant à la valeur prédictive négative du score calcique pour éliminer des sténoses coronariennes, elle est proche de 100 %. Chez les patients symptomatiques Cette forte valeur prédictive négative du score calcique peut être utilisée en pratique courante aux urgences comme un filtre pour exclure le diagnostic d’angor instable chez les patients stables avec une douleur thoracique, un ECG normal ou non contributif (BBG, entraînement électro-systolique), un cycle de troponine normal. Ainsi, chez ce groupe de patients la forte valeur prédictive négative proche de 100 %, permettrait d’exclure le diagnostic. Chez les patients avec un score calcique entre 1-400, il peut être nécessaire d’effectuer d’autres investigations (coroscanner ou coronarographie). Enfin dans cette situation, chez les patients avec un score > 400 le coroscanner est déconseillé car les calcifications coronariennes sont trop importantes et gêneront son interprétation. Risque évolutif des plaques calcifiées Les plaques calcifiées ne sont, a priori, pas souvent impliquées dans la survenue d’un SCA mais plutôt dans l’angor stable. La présence de calcifications importantes dans une plaque marquerait plutôt son ancienneté et sa stabilité. En revanche, elles seraient l’indicateur d’une maladie coronarienne évolutive et de SCA sur d’autres sites non encore ou peu calcifiés. Certaines calcifications de très petite taille ponctuées (spotty calcifications) sont en effet présentes dans les plaques à haut risque de rupture. L’examen de référence pour détecter ces calcifications ponctuées est l’IVUS. Elles sont définies par des dépôts calciques de petite taille dans la paroi des plaques d’athérome avec un arc < 90° en coupe radiale et < 6 mm en longueur en coupe longitudinale avec l’IVUS. Il semble également possible, mais de manière moins fiable, de détecter ces calcifications de manière non invasive par le coroscanner. Limites du score calcique Le score calcique malgré son ancienneté et son efficacité (date des années 1990) reste peu utilisé en France actuellement. Ceci peut s’expliquer pour plusieurs raisons. La première est qu’il n’y a aucune étude contrôlée randomisée qui démontre un bénéfice clinique de son utilisation. Par ailleurs, le scanner cardiaque est un examen irradiant et qui a un coût. D’autre part, son accès en pratique courante est limité car peu de radiologues et de cardiologues sont formés à sa réalisation et à son interprétation. Enfin, la nécessité et la fréquence des examens pour contrôler l’évolution de l’athérosclérose n’est pas définie.    Figure 2. Exemple d’images d’IVUS montrant une plaque calcifiée non significative (spotty calcification). Sur l’image A montrant une coupe radiale, on peut voir un dépôt de calcium (en blanc) compris dans un arc = 70 %. Sur l’image B montrant une coupe longitudinale, ce même dépôt est mesuré à 5,9 mm. Les 2 autres repères triangulaires montrent des dépôts de calcium à des niveaux de profondeurs différents. En pratique Les calcifications coronaires sont un mode évolutif possible de l’athérosclérose. Plutôt que de permettre la localisation des plaques les plus menaçantes, elles signifient surtout qu’il existe un terrain athéroscléreux avec une évolution potentielle vers l’athérothrombose coronarienne. Parmi les outils qui peuvent détecter ces calcifications, le scanner cardiaque sans injection en permettant la détection, la quantification des calcifications coronariennes et le calcul du score calcique est un outil potentiellement intéressant qui peut aider à évaluer le risque d’événements coronariens. Ce score calcique améliore significativement la prédictibilité des événements coronariens à 10 ans chez les patients asymptomatiques par rapport aux scores habituellement utilisés (SCORE, FRS). Cette amélioration est surtout vraie chez les patients à risque intermédiaire. Enfin, la forte valeur prédictive négative (VPN) du score calcique peut être utilisée aux urgences comme filtre pour exclure le diagnostic d’angor instable chez les patients avec une douleur thoracique, un ECG non contributif et un cycle de troponine négatif. Chez ces patients qui ont un score calcique de 0, la VPN proche de 100 % permet d’exclure le diagnostic d’angor.