Insuffisance cardiaque systolique : les clés de la prise en charge

Diagnostic et classification de l’insuffisance cardiaque La nouvelle classification de l’insuffisance cardiaque (IC) repose sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) : celle-ci permet de définir un groupe FEVG réduite, défini par une FEVG < 40 %, un groupe FEVG préservée, défini par une FEVG ≥ 50 %, un groupe FEVG intermédiaire défini par une FEVG entre 40 et 49 %(1). Les signes cliniques (dyspnée, congestion) et l’électrocardiogramme sont en première ligne dans l’algorithme diagnostique avant le dosage des peptides natriurétiques et l’échocardiographie (figure 1). Si le taux de NT-proBNP est ≥ 125 pg/ml ou le taux de BNP ≥ 35 pg/ml, il est recommandé de pratiquer une échocardiographie. En cas d’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, le diagnostic d’insuffisance cardiaque repose sur une approche multiparamétrique : masse ventriculaire gauche indexée ≥ 115 g/m2 chezl’homme, ≥ 95 g/m2 chez la femme, volume de l’oreillette gauche > 34 ml/m2, anomalies de la fonction diastolique (rapport E/e’ ≥ 13, onde e’ < 9 cm/s)(1). Figure 1. Schéma diagnostique pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque à début non brutal. D’après Ponikowski P. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2 129-200. BNP = peptide natriurétique de type B ; ECG = électrocardiogramme ; IC = insuffisance cardiaque ; NT-proBNP = N-terminal pro-peptide natriurétique de type B. Prise en charge thérapeutique médicamenteuse de l’IC à fraction d’éjection réduite Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée obéit à des recommandations précises (figure 2). Le but du traitement est de soulager les symptômes et les signes cliniques, d’éviter les hospitalisations et d’améliorer la survie. Pour les patients symptomatiques en classe II à IV de la NYHA, il repose sur un trépied associant inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), ou en cas d’intolérance ou effets secondaires, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), bêtabloquants et antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes (ARM), associés à la prescription de diurétiques en cas de rétention hydrosodée. Sa mise en place nécessite de connaître la fonction rénale : il faut doser la créatininémie permettant d’estimer le débit de filtration glomérulaire, la kaliémie et la natrémie. Figure 2. Schéma thérapeutique pour les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique à fraction d’éjection altérée. D’après Ponikowski P. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2 129-200.ICFEA = insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée ; ARM = antagoniste des récepteurs aux minéralo-corticoïdes ; IRAN = inhibiteur de l’angiotensine et de la néprilysine ; H-DNIS = hydralazine – dinitrate d’isosorbide. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion L’IEC est recommandé, en première intention, associé à un bêtabloquant, chez tous les patients symptomatiques ou asymptomatiques ayant une FEVG réduite pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès prématuré (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1-6). Ils peuvent être remplacés par un ARA2 en cas d’effet secondaire. Un contrôle de la fonction rénale et de l’ionogramme doivent être réalisés une à 2 semaines après le début du traitement. La posologie doit être progressivement augmentée par paliers de 2 semaines, tant que la pression artérielle systolique demeure supérieure à 90 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique. La dose cible correspond à la posologie tolérée la plus proche possible de celle utilisée dans les essais cliniques. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 Les ARA2 sont recommandés pour diminuer le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès prématuré chez les patients ayant une FEVG réduite qui ne peuvent tolérer un IEC en raison d’une toux. Ces patients doivent aussi recevoir un bêtabloquant et un ARM (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). Le candésartan a apporté la preuve d’une réduction de la mortalité cardiovasculaire(7). Le valsartan a démontré une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients traités antérieurement par des IEC(8). Les ARA2 sont aussi recommandés chez les patients qui restent symptomatiques malgré un traitement par IEC et bêtabloquant, avec FEVG réduite et qui ne peuvent tolérer un ARM, pour diminuer le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). Ces patients doivent bénéficier d’une surveillance clinico-biologique stricte. Quand ils sont utilisés chez un patient intolérant aux IEC, ils doivent être administrés selon les mêmes règles de prescription que les IEC, en débutant à faible dose, en majorant progressivement les posologies jusqu’à atteindre la posologie cible le plus élevée possible validée dans les études. En cas d’association aux IEC, ils ne peuvent être utilisés qu’en l’absence d’insuffisance rénale sévère définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) ≥ 30 ml/min et d’hyperkaliémie (K+ < 5 mmol/l). Bêtabloquants Un bêtabloquant est indiqué, chez tous les patients à FEVG réduite pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès prématuré, associé à un IEC (ou ARA2 si les IEC sont mal tolérés) et dans la plupart des cas à un diurétique mais les bêtabloquants n’ont pas été testés chez des patients congestifs en décompensation cardiaque(9-13) (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). L’action des bêtabloquants et des IEC est complémentaire, ils peuvent être démarrés en même temps dès que le diagnostic d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée est fait. L’ordre d’introduction des IEC et des bêtabloquants est indifférent(14). Les bêtabloquants devraient être initiés à faible posologie qui sera augmentée progressivement jusqu’à la dose maximale tolérée. Chez les patients hospitalisés pour décompensation, les bêtabloquants doivent être initiés prudemment à l’hôpital après disparition des signes de surcharge hydrosodée. Les bêtabloquants sont recommandés chez les patients porteurs de dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus pour réduire le risque de mort subite. Diurétiques Bien qu’il ne soit pas démontré que les diurétiques réduisent la mortalité ou les hospitalisations, ils soulagent la dyspnée et les oedèmes et constituent un traitement essentiel de l’insuffisance cardiaque systolique (recommandation de classe I, niveau de preuve B)(1). L’objectif est d’utiliser la dose minimale nécessaire pour rétablir et conserver l’euvolémie (le « poids sec »). Une association de diurétiques est parfois nécessaire (généralement de façon transitoire) pour atteindre cet objectif chez les patients en insuffisance cardiaque ou rénale sévère et/ou l’association des deux. Si les diurétiques thiazidiques peuvent suffire, très rapidement les diurétiques de l’anse, dont l’action salidiurétique est plus puissante s’imposent. Antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes Un ARM (spironolactone ou éplérénone) est recommandé en 2e intention, chez tous les patients qui restent symptomatiques (classe NYHA II-IV) avec une FEVG ≤ 35 % sous traitement par un IEC (ou un ARA2 si les IEC sont mal tolérés) et un bêtabloquant pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès prématuré(15,16) (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). Les ARM doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère dont le DFG est ≥ 30 ml/min et dont la kaliémie basse est > 5 mmol/l. Inhibiteur du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine Une nouvelle classe thérapeutique, l’inhibiteur du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine (IRAN), apparaît en 3e ligne de traitement chez le patient symptomatique : l’association sacubitril (inhibiteur sélectif de la néprilysine)-valsartan (ARA2). Ce complexe cristallin contient autant de molécules de sacubitril que de molécules de valsartan sous forme anionique. Le composé allie les effets d’inhibition de la néprilysine, endopeptidase neutre, enzyme responsable de la dégradation des peptides natriurétiques(ANP, BNP, CNP), permettant une augmentation des taux endogènes de ces hormones vasodilatatrices, par un effet médié par la voie du GMP cyclique, exerçant un effet antifibrotique, et antiprolifératif réduisant l’hypertrophie ventriculaire gauche, ce qui favorise la relaxation cardiaque, stimule la diurèse, la natriurèse et favorise la vasodilatation(17), ainsi que celle des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2. Ce traitement est recommandé en remplacement aux IEC pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès chez les patients, ambulatoires à FEVG réduite, qui restent symptomatiques malgré un traitement optimal par IEC, bêtabloquant et ARM (recommandation de classe I, niveau de preuve B)(1). Cette recommandation repose sur les résultats de l’essai thérapeutique PARADIGM-HF(18). Cette étude a comparé la morbi-mortalité cardiovasculaire, entre le sacubitril/valsartan et l’énalapril, chez des patients insuffisants cardiaques ambulatoires symptomatiques en stade II à III de la NYHA avec FEVG réduite ≤ 40 % (puis rabaissée à 35 % en cours d’essai), avec un taux de BNP ≥ 150 pg/ml (ou 100 s’il y avait une hospitalisation dans les 12 mois précédents) ou de NT-proBNP ≥ 600 pg/ml (ou 400 s’il y avait une hospitalisation dans les 12 mois précédents), un DFG ≥ 30 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle. Après un suivi de 27 mois, le sacubitril/valsartan (97/103 mg deux fois par jour) était supérieur à l’IEC (énalapril 10 mg deux fois par jour) pour la réduction de la mortalité cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité totale. Les hypotensions orthostatiques étaient plus présentes dans le groupe sacubitril/valsartan (chez les patients ≥ 75 ans, ce taux atteignait 18 % dans le groupe sacubitril/valsartan et 12 % dans le groupe énalapril). Le risque d’angiœdème était diminué grâce à la phase de run-in (conduisant à exclure 12 % des patients pour mauvaise tolérance autant sous énalapril que sacubitril/valsartan) avec un taux de 0,4 % d’angiœdème dans le groupe sacubitril/valsartan versus 0,2 % dans le groupe énalapril. Afin de minimiser ce risque d’angiœdème lié à l’administration concomitante d’IEC et d’inhibiteur de la néprilysine (lié à l’inhibition des 3 enzymes responsables de la dégradation de la bradykinine, l’enzyme de conversion, la néprilysine et l’aminopeptidase P), les IEC doivent impérativement être arrêtés 36 heures avant d’initier un traitement par sacubitril/valsartan. Il convient de débuter à la dose de 49/51 mg, deux fois par jour, en doublant la dose à 97/103 mg, deux fois par jour, après un mois, en l’absence d’hypotension symptomatique, d’altération de la fonction rénale et d’hyperkaliémie. Inhibiteurs des canaux If : ivabradine L’ivavradine, bradycardisant pur, antagonisant les canaux If est à envisager pour diminuer le risque d’hospitalisation chez les patients en rythme sinusal ayant une FEVG ≤ 35 %, une fréquence cardiaque restant ≥ 70 bpm, et des symptômes persistants (classe NYHA II-IV) malgré un traitement par une dose démontrée de bêtabloquants utilisée dans les études de mortalité (ou la dose maximale tolérée si plus basse), un IEC (ou un ARA2) et un ARM (ou un ARA2)(19) (recommandation de classe IIa, niveau de preuve B)(1). L’ivabradine peut être envisagée pour diminuer le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients en rythme sinusal ayant une FEVG ≤ 35 %, et une fréquence cardiaque restant ≥ 70 bpm, qui ne peuvent tolérer un bêtabloquant. Ces patients doivent également recevoir un IEC (ou un ARA2) et un ARM (ou un ARA2) (recommandation de classe IIb, niveau de preuve C)(1). Digoxine La digoxine, agent chronotrope négatif, peut être envisagée pour diminuer le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque(20) chez des patients ayant une FEVG < 45 % et qui restent symptomatiques (classe NYHA II-III) malgré un traitement par un bêtabloquant, un IEC (ou un ARA2) et un ARM (ou un ARA2) (recommandation de classe IIb, niveau de preuve B)(1). La digoxine peut être envisagée chez les patients en fibrillation atriale, quand la fréquence ventriculaire demeure trop élevée (> 110 bpm) ou quand les bêtabloquants sont mal tolérés ou contre-indiqués (recommandation de classe IIa, niveau de preuve B)(1). Sa posologie sera adaptée à la fonction rénale. Hydralazine et isosorbide dinitrate Cette association doit être considérée comme une alternative chez des patients bien identifiés avec une FEVG ≤ 35 % ou avec une FEVG < 45 % associée à une cardiomyopathie dilatée en classe fonctionnelle NYHA III-IV malgré un traitement par IEC, bêtabloquant et ARM pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès(21) (recommandation de classe IIa, niveau de preuve B)(1). Cette association peut être considérée chez des patients symptomatiques avec FEVG réduite ne pouvant pas tolérer ni d’IEC ni d’ARA2 (ou s’ils sont contre-indiqués) pour réduire le risque de décès (recommandation de classe IIb, niveau de preuve B)(1). Traitement par dispositifs médicaux dans l’IC à fraction d’éjection réduite Défibrillateur automatique implantable En prévention secondaire, l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée chez un patient présentant un trouble du rythme ventriculaire responsable d’une instabilité hémodynamique, avec une espérance de vie en bon état fonctionnel > 1 an pour réduire le risque de mort subite(22-24) (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). En prévention primaire, un DAI est recommandé chez un patient restant symptomatique (classe NYHA II-III) avec une FEVG ≤ 35 % malgré 3 mois de traitement pharmacologique optimal instauré depuis au moins 3 mois, et une espérance de vie > 1 an dans de bonnes conditions, pour réduire le risque de mort subite en cas d’étiologie ischémique et > 40 jours après l’infarctus(25-27) (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1), en cas d’étiologie non ischémique(26-28) (recommandation de classe I, niveau de preuve B)(1). Resynchronisation cardiaque Les nouvelles recommandations ont modifié les indications de resynchronisation cardiaque (CRT, « cardiac resynchronisation therapy »). La CRT est indiquée chez les patients symptomatiques, en rythme sinusal avec des QRS ≥ 150 ms, une morphologie de bloc de branche gauche et une FEVG ≤ 35 %, malgré un traitement pharmacologique optimal afin d’améliorer les symptômes, de diminuer les hospitalisations et d’améliorer la survie(29-40) (recommandation de classe I, niveau de preuve A)(1). La CRT doit être envisagée chez les patients symptomatiques, en rythme sinusal avec des QRS ≥ 150 ms, sans morphologie de bloc de branche gauche et une FEVG ≤ 35 %, malgré un traitement pharmacologique optimal afin d’améliorer les symptômes, de diminuer les hospitalisations et d’améliorer la survie(29-40) (recommandation de classe IIa, niveau de preuve B)(1). La CRT est contre-indiquée chez les patients dont la durée des QRS est < 130 ms(34,41-43) (recommandation de classe III, niveau de preuve A)(1). La CRT est indiquée chez les patients symptomatiques, en rythme sinusal avec des QRS entre 130 et 149 ms, une morphologie de bloc de branche gauche et une FEVG ≤ 35 %, malgré un traitement pharmacologique optimal afin d’améliorer les symptômes, de diminuer les hospitalisations et d’améliorer la survie(34,44) (recommandation de classe I, niveau de preuve B)(1). La CRT peut être envisagée chez les patients symptomatiques, en rythme sinusal avec des QRS entre 130 et 149 ms, sans morphologie de bloc de branche gauche et une FEVG ≤ 35 %, malgré un traitement pharmacologique optimal afin d’améliorer les symptômes, de diminuer les hospitalisations et d’améliorer la survie(34,44) (recommandation de classe IIb, niveau de preuve B)(1). Traitement des comorbidités Les comorbidités sont importantes chez les patients insuffisants cardiaques. D’une part, elles peuvent avoir modifié le traitement de l’insuffisance cardiaque (par exemple, il peut être impossible d’utiliser les inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez certains patients en insuffisance rénale). D’autre part, les médicaments de ces comorbidités peuvent aggraver l’insuffisance cardiaque (par exemple les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour une arthrite, certaines chimiothérapies anticancéreuses). Enfin, la plupart des comorbidités s’accompagnent d’une altération de l’état clinique global et sont des facteurs de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque (par exemple le diabète). Ceci explique que certaines comorbidités soient devenues des cibles thérapeutiques (par exemple l’anémie, la carence martiale). Angor Les bêtabloquants sont efficaces dans l’angor et constituent un élément essentiel du traitement de l’insuffisance cardiaque systolique. D’autres médicaments antiangineux ont été étudiés sur un grand nombre de patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique et ont montré leur sécurité d’emploi (par exemple l’amlodipine(45,46), le nicorandil(47) et les dérivés nitrés(21,48,49). La sécurité d’emploi d’autres antiangineux comme le nicorandil et la ranalozine est incertaine et certains autres produits, notamment le diltiazem et le vérapamil, sont considérés comme dangereux chez les patients en insuffisance cardiaque systolique (bien qu’ils puissent être utilisés dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée)(50). La revascularisation percutanée ou chirurgicale est une alternative au traitement médical de l’angor. Les pontages aorto-coronariens peuvent diminuer la morbidité et la mortalité chez les patients en insuffisance cardiaque systolique. Hypertension artérielle L’hypertension artérielle (HTA) augmente le risque d’insuffisance cardiaque. Le traitement antihypertenseur réduit nettement l’incidence de l’insuffisance cardiaque (à l’exception des alphabloquants qui sont moins efficaces que les autres antihypertenseurs pour prévenir l’insuffisance cardiaque)(51). Les inhibiteurs calciques inotropes négatifs (diltiazem et vérapamil) ne doivent pas être utilisés dans le traitement de l’HTA chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique (mais semblent utilisables sans danger dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée) ; la moxonidine doit également être évitée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique car dans un essai clinique randomisé, elle augmentait la mortalité(52). Si la pression artérielle n’est pas contrôlée par un IEC (ou un ARA2), les autres antihypertenseurs qui ont montré leur innocuité dans l’insuffisance cardiaque systolique sont les bêtabloquants, les ARM, les diurétiques, l’hydralazine et l’amlodipine(45) (ou la félodipine(53)). Chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë, les dérivés nitrés sont recommandés pour abaisser la pression artérielle. Diabète La dysrégulation glycémique et le diabète sont très fréquents chez les insuffisants cardiaques, et le diabète est associé à un plus mauvais état fonctionnel et à un plus mauvais pronostic. Les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués en cas de diabète et améliorent le pronostic des diabétiques comme des non-diabétiques, bien que les différents bêtabloquants puissent avoir des effets différents sur les indices glycémiques(54). Les thiazolininediones (glitazones) doivent être évités car elles entraînent une rétention hydrosodée et augmentent le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et d’hospitalisations(55,56). La metformine doit être considérée comme traitement de première ligne chez les patients diabétiques non insulino-requérants et insuffisants cardiaques, sauf contre-indication (recommandation de classe IIa, niveau de preuve C)(1). Carence martiale et anémie L’anémie (définie comme un taux d’hémoglobine inférieur à 13 g/dl chez l’homme et 12 g/dl chez la femme) est fréquente dans l’insuffisance cardiaque, en particulier chez les patients hospitalisés. Elle est associée à une symptomatologie plus sévère, un plus mauvais état fonctionnel, un plus grand risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et une réduction de la survie. La carence martiale peut contribuer à la dysfonction musculaire de l’insuffisance cardiaque et entraîner une anémie(57). L’injection intraveineuse de fer a été étudiée dans 2 études randomisées contrôlées, chez des patients insuffisants cardiaques avec un déficit martial (défini par une ferritine sérique < 100 μg/l ou entre 100 et 299 μg/l avec une saturation de transferrine < 20 %) associé ou non à la présence d’une anémie(58,59). Au bout de 6 mois de traitement, le traitement martial améliorait le score d’autoévaluation globale des patients et la classe NYHA dans l’essai FAIR-HF(58) à la fois chez les patients porteurs d’anémie ou non(58), et dans l’essai CONFIRM-HF, l’amélioration des capacités à l’effort au bout de 24 mois(59). Dans cet essai, la supplémentation martiale réduisait aussi le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients porteurs d’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée avec carence martiale(59). En pratique Guidé par les nouvelles recommandations, la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée doit être standardisée, en privilégiant l’utilisation de posologies optimales, c’est-à-dire les plus proches possibles des doses cibles validées. L’insuffisance cardiaque s’accompagne de comorbidités qui ont un rôle important en aggravant la symptomatologie, en diminuant la réponse au traitement et en altérant le pronostic. Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com