Actualités de la cardiologie interventionnelle

Traitement par TAVI et angioplastie du tronc commun    Chez les patients à risque élevé, une angioplastie du tronc commun (TC) est souvent indiquée en cas de sténose de celui-ci et associée à une procédure de TAVI. Le registre TAVR-LM regroupe les données de 204 patients ayant bénéficié d’un TAVI et d’une angioplastie du TC. Les résultats ont été comparés à ceux de 167 patients avec antécédents de stenting du TC traités par TAVI et à ceux de 1 188 patients traités par TAVI sans revascularisation du TC. La mortalité à 1 an était similaire chez les patients traités simultanément et dans les groupes contrôles (9,4 % vs 10,2 % ; p = 0,83). Il n’a pas été retrouvé de différence que l’angioplastie du tronc commun soit réalisée dans les 3 mois après ou plus de 3 mois avant le TAVI (7,4 % vs 8,6 % ; p = 0,61), ou que la revascularisation comprenne l’ostium du tronc ou non (10,3 % vs 15,6 % ; p = 0,20). En revanche, une angioplastie du tronc commun liée à une complication perprocédurale de TAVI, était associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours (15,8 % vs 3,4 % ; p = 0,013) et à 1 an (21,1 % vs 8,0 % ; p = 0,071). Malgré la proximité du tronc commun et de l’anneau aortique, une angioplastie est techniquement faisable avec des résultats à court terme et à 1 an proches des procédures de TAVI isolées. Une stratégie d’angioplastie du TC et de TAVI représente donc une option thérapeutique pour les patients à haut risque présentant une sténose serrée du TC et un RAC serré symptomatique.  Chakravarty T et al. J Am Coll Cardiol 2016 ; 67(8) :951-60.   Fraction d’éjection et gradient transaortique : impact sur les suites d’une procédure de TAVI   Chez les patients bénéficiant d’un TAVI, une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et un faible gradient transaortique pourraient être associés à une altération du pronostic. Les données de la FEVG (< 30 % vs 30-50 % vs > 50 %)et du gradient transaortique (< 40 mmHg vs ≥ 40 mmHg) de 11 292 patients traités par TAVI dans le registre TVT, ont été analysées et comparées aux événements à 1 an. Durant la première année, les patients avec dysfonction ventriculaire gauche et bas gradient ont eu les taux les plus hauts de décès et d’insuffisance cardiaque. Après ajustement pour les autres paramètres cliniques, seul un gradient bas était associé à une augmentation de la mortalité (RR : 1,21 ; IC 95 % : 1,11-1,32 ; p < 0,001) et des épisodes d’insuffisance cardiaque (RR : 1,52 ; IC 95 % : 1,36-1,69 ; p < 0,001).  Dans cette large série de patients traités par TAVI, un gradient transaortique bas est associé à une augmentation de la mortalité et des épisodes d’insuffisance cardiaque alors qu’une FEVG altérée ne l’est pas.  Baron SJ et al. J Am Coll Cardiol 2016 ; 67(20) : 2349-58.   Histoire naturelle des thromboses valvulaires après implantation de valves biologiques en position aortique   Le scanner cardiaque a permis de mettre en évidence des images d’épaississement des feuillets valvulaires avec hypo atténuation (appelé HALT), avec ou sans anomalie de la cinétique valvulaire (HAM) après implantation de prothèses biologiques aortiques, que ce soit par voie chirurgicale ou par TAVI. Dans le registre SAVORY, 75 patients traités par TAVI et 30 patients traités par remplacement chirurgical ont bénéficié de deux scanners cardiaques à 140 et 298 jours. Des HALT ont été retrouvées chez 32 patients (38 %) avec altération des mouvements HAM chez 17 (20 %). Entre les deux examens, une progression (16 %) ou une régression (11 %) des images étaient retrouvées. Une progression des images de thrombus était moins fréquente chez les patients sous anticoagulants (OR : 0,014 ; p = 0,036). Ces résultats étaient similaires en cas d’implantation de la valve par voie chirurgicale ou par TAVI. Aucun des patients n’a présenté de signe de dysfonction valvulaire et les HALT n’étaient pas corrélées à des événements cliniques. Les thromboses valvulaires infracliniques sont de découverte commune après implantation de valve biologique aortique. Le phénomène peut se développer ou régresser au cours du suivi. Les anticoagulants semblent avoir un effet protecteur. Sondergaard L et al. Eur Heart J 2017 ; 38 (28) : 2201-7.   Traitement des STEMI chez les patients jeunes : quand ne pas implanter de stent ?   Ce travail évalue la possibilité de traiter de jeunes patients (< 50 ans) avec STEMI sans implantation de matériel définitif intracoronaire (BVS ou traitement médical). Chez 45 patients < 50 ans hospitalisés pour STEMI et lésion monotronculaire, une reperfusion a minima était obtenue en phase aiguë, puis les patients étaient repris entre J2 et J7 pour une imagerie endocoronaire. En cas de sténose > 70 %, ou de prolapsus de plaque, un BVS était alors implanté (n = 34). Dans les autres cas, le traitement médical simple était poursuivi (n = 11). Un seul événement ischémique est retrouvé à 6 mois.  Dans une population sélectionnée, une stratégie visant à limiter l’implantation de matériel définitif apparait comme faisable et mérite une évaluation à plus grande échelle.  Combaret N et al. EuroInterv 2017 20 ; 13 (4) : 397-406.   Utilisation du scanner coronaire après implantation de stents biorésorbables   Un nouveau scanner coronaire (avec évaluation de la FFRCT) a été réalisé chez 53 des 101 patients de la cohorte ABSORB B à très long terme (72 mois) après celui réalisé à 18 mois. Le taux d’événements cliniques ischémiques était de 1,9 % (1/53). La lumière du vaisseau médiane était de 4,05 mm2 réalisant 18 % de sténose, un stent étant totalement occlus. Chez les patients avec deux examens scanographiques, la lumière augmentait significativement entre les deux (delta = 0,80 mm2 ; p = 0,002). Il n’y avait pas de variation entre les FFRCT à 18 et 72 mois. Ces données montrent que le scanner coronaire peut être utilisé pour une évaluation morphologique et fonctionnelle des artères coronaires traitées par BVS.  Onuma Y. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017 ; 18 (8) : 870-9.   Évaluation angiographique versus FFR des sténoses coronaires : impact des facteurs de risque   Ce travail a évalué l'impact des facteurs de risque sur l'analyse angiographique des sténoses coronaires en comparaison avec la mesure de la FFR. Parmi 1 104 patients ayant 1 382 sténoses coronaires, le pourcentage de sténose était obtenu visuellement et en QCA puis comparé à la FFR. Les patients étaient divisés en 4 groupes en fonction de la présence de facteurs de risque. L'évaluation des sténoses visuellement était plus sévère qu'en QCA (p < 0,0001). La corrélation estimation visuelle/FFR était meilleure que l'estimation QCA. La corrélation s'atténuait lorsque les facteurs de risque s’accumulaient. La corrélation était faible chez les patients diabétiques. Ces données suggèrent que l'évaluation visuelle des sténoses coronaires est meilleure que l'évaluation par QCA pour prédire la fonctionnalité d'une sténose (FFR < 0,80). Cette valeur s'atténue lorsque les facteurs de risque s'accumulent et est particulièrement faible chez les diabétiques. Adjedj J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2017 ; 10 : e00624.   Utilisation des DES de dernière génération chez les patients pluritronculaires   L'étude SYNTAX II est une étude all-comers, simple bras évaluant les pratiques actuelles d'angioplastie chez les patients avec lésions tritronculaires. Elle comprend une décision collégiale (Heart Team), l'utilisation de la FFR, de l'IVUS pour guider le geste d'angioplastie, les nouvelles techniques pour les occlusions chroniques, et les recommandations pour le traitement médical adjuvant. Le taux de MACCE (décès, AVC, IDM et revascularisation) à 1 an chez les 454 patients inclus sur 708 screenés, était favorablement réduit par rapport à la série de l'essai SYNTAX historique (10,6 % vs SYNTAX-I 17,4 % ; RR : 0,58 ;I C 95 % : 0,39-0,85 ; p = 0,006). La différence était due à une réduction des incidences d'infarctus (RR : 0,27 ; IC 95 % : 0,11-0,70 ; p = 0,007) et des revascularisations (HR : 0,57 ; IC 95 % : 0,37-0,9 ; p = 0,015). Les taux d'AVC et de décès étaient similaires. Les taux de thromboses de stent étaient également plus bas dans SYNTAX II (RR : 0,26 ; IC 95 % 0,07-0,97 ; p = 0,045). Cette étude montre que la stratégie adoptée permet d'améliorer les résultats de l'angioplastie chez des patients ayant des caractéristiques proches de ceux de SYNTAX I. Une étude randomisée est nécessaire pour confirmer ce bénéfice. Escaned J et al. Eur Heart J 2017 ; 38 (13) : 1001.   Changement d'antiplaquettaire anti-P2Y12 après 1 mois chez les patients avec SCA   Les antiplaquettaires anti-P2Y12 modernes (prasugrel et ticagrelor) réduisent les complications ischémiques des patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA) au prix d'une majoration du risque de saignement. Cette étude teste une stratégie de switch, avec retour au clopidogrel à 1 mois de l'épisode aigu. Au total 646 patients ont été inclus et randomisés dans TOPIC, entre switch vers le clopidogrel et poursuite de prasugrel/ticagrelor 1 mois après le SCA. Le critère primaire (décès cardiovasculaire, revascularisation urgente, AVC et saignement BARC ≥ 2) à 1 an était noté chez 13,4 % des patients avec switch versus 26,3 % sans switch (HR : 0,48 ; IC 95 % : 0,34-0,68 ; p < 0,01) principalement grâce à une réduction marquée (4,0 % vs 14,9 %) des saignements BARC ≥ 2 (HR : 0,30 ; IC 95 % : 0,18-0,50 ; p < 0,01). Chez des patients avec SCA, une stratégiede retour au clopidogrel, après 1 mois de prasugrel ou ticagrelor, s'associe donc à une réduction des saignements sans majoration des événements ischémiques. Cuisset T et al. Eur Heart J 2017 ; doi : 10-1093/ eurheartj/ehx175   Orsiro versus XIENCE   Les stents à polymère durable et à élution d'évérolimus (XIENCE, Abbott) sont actuellement les plus utilisés. De nouveaux stents à mailles très fines (60 μm), et à polymère résorbable libérant du sirolimus (Orsiro, Biotronik) ont été validés dans de multiples indications. BIOFLOW-V est une étude randomisée, de non infériorité, destinée à tester deux stents de dernière génération, l'un avec polymère durable et de l'évérolimus (n = 450) et l'autre avec un polymère résorbable et du sirolimus (n = 884). Le critère primaire, TLF, est survenu chez 6 % des patients traités par Orsiro et 10 % des patients traités par XIENCE. À 12 mois (IC 95 % : -6,84 à -0,29 ; p = 0,0399). Ce résultat est lié à une réduction des taux d'infarctus dans le vaisseau cible (5 % vs 8 % ; p = 0,0155). Ces résultats montrent la non-infériorité des stents Orsiro par rapport aux stents XIENCE. Le moindre taux d'infarctus du vaisseau cible suggère un bénéfice potentiel à l'existence d'un polymère résorbable, qui devra être confirmé. Kandzari DE et al. Lancet 2017 ; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32249-3.   Patients avec bloc de branche droit complet : quelle valve choisir pour le TAVI ?   Le bloc de branche droit est un facteur prédictif de troubles aigus de la conduction AV durant les procédures de TAVI et d'implantation de stimulateur cardiaque définitif. Le but de cette étude est d'étudier les taux d'implantation de stimulateur cardiaque permanent chez les patients avec BBD préexistant. Les résultats de 306 patients ayant bénéficié d'un TAVI ont été analysés. L’âge des patients était de 83 ± 7 ans et 63 % étaient des hommes. Le score STS médian était de 6,3 (IR : 4,1-10,2). La pose d'un stimulateur cardiaque permanent après implantation d’une valve aortique percutanée était effective chez 41 % des patients répartis de la façon suivante :75 % en cas de valve LOTUS™ (Boston), 46 %en cas de CoreValve (Medtronic), 32 % en cas de Sapiens XT et 34 % en cas de Sapiens 3 (Edwards). Les valves LOTUS™ étaient associées à un taux d'implantation de stimulateur cardiaque supérieur aux autres. L'indication d'implantation était un BAV complet dans 98 % des cas. Le taux de stimulation ventriculaire à 1 an était de 89 %. Un BBD est associé à une forte probabilité d'implantation de stimulateur cardiaque au décours d'un TAVI. Les taux d'implantation diffèrent en fonction des valves utilisées.  Van Gils L et al. J Am Heart Assoc 2017 ; 6 (3) : e005028. "Publié dans Cath'Lab"