Place du patient coronarien en réadaptation

Globalement, le pronostic des patients coronariens à court terme d’un événement aigu s’est nettement amélioré, le taux de mortalité à 1 mois étant de 2 %. L’avenir de ces patients n’est pas pour autant assuré en raison d’un risque élevé de récidive. La période la plus vulnérable est de 6 à 12 mois suivant l’événement : 10 à 15 % des événements graves surviennent dans l’année post-SCA et plus de la moitié des patients seront réhospitalisés dans les 6 années suivantes ; à 10 ans, environ 40 % seront décédés. Il faut aussi tenir compte du vieillissement de la population dans un contexte où les durées de séjour hospitalier se raccourcissent, ce qui laisse peu de temps au personnel hospitalier pour informer et éduquer les patients avant leur sortie. Ces derniers oublient rapidement le caractère dramatique de leur événement coronaire et sont donc moins enclins à adhérer au traitement médicamenteux et aux modifications du style de vie. Le rôle clé de la réadaptation cardiaque Passée la phase aiguë, la réadaptation cardiaque a son rôle à jouer pour améliorer le pronostic des patients. La moitié seulement d’entre eux en bénéficient, avec de grandes inégalités géographiques, pour de multiples raisons : nombre de structures de réadaptation insuffisant, éloignement des patients, absence de proposition de l’équipe soignante, refus du patient, limitations physiques et comorbidités du patient. En moyenne, le délai de prise en charge en réadaptation cardiaque est de 31 jours. La réadaptation cardiaque vise plusieurs objectifs, modulables selon la pathologie sous-jacente : après un IDM, limiter le remodelage ventriculaire, optimiser le traitement, redonner confiance au patient, favoriser l’adhésion au traitement, adapter les thérapeutiques à la tolérance ; chez les patients souffrant d’un angor résiduel, élever le seuil ischémique et favoriser l’adhésion au traitement. Le séjour en centre de réadaptation est un moment privilégié pour éduquer les patients, les réentraîner à l’effort et ajuster les traitements pharmacologiques aux recommandations pour réduire la mortalité à moyen et long terme. Retour au BASIC La stratégie thérapeutique BASIC – bêtabloquant, antiagrégants plaquettaires, statine, IEC et contrôle des facteurs de risque – s’appuie sur de très fortes recommandations. Mise en œuvre dans le cadre de la réadaptation cardiaque, elle sera d’autant mieux adaptée à la tolérance du patient et mieux suivie. La réadaptation est ainsi un facteur d’amélioration de la prescription, démontré pour la prescription d’aspirine et de statine dans l’étude OMEGA(1). A contrario, l’observance du traitement pharmacologique diminue rapidement à distance de l’événement aigu. L’intérêt des bêtabloquants a fait l’objet de controverses. Dans le post-SCA, les études ayant montré le bénéfice de cette classe thérapeutique sont anciennes, la plupart ayant été réalisées avant l’introduction des stratégies interventionnelles modernes (angioplastie primaire). Une métaanalyse ayant regroupé 60 essais dans le postinfarctus, soit plus de 100 000 patients, n’a pas montré de bénéfice des bêtabloquants sur la mortalité à la phase aiguë, mais une réduction des récidives(2). Toutefois, le bénéfice est indiscutable dans le postinfarctus et d’autant plus grand que la FEVG est altérée. Dans le SCA non STEMI et dans la coronaropathie stable, il n’existe pas d’étude randomisée ayant évalué l’effet des bêtabloquants sur la morbi-mortalité. Le registre REACH n’a pas démontré de bénéfice des bêtabloquants(3). Une étude récente aux Etats-Unis chez plus de 90 000 patients en post-IDM, a évalué l’adhésion au traitement par IEC/ARA II, bêtabloquant et statine. La moitié seulement des patients ont adhéré à cette trithérapie et il n’a pas été observé de bénéfice supplémentaire chez les patients adhérents comparativement à ceux qui prenaient la bithérapie IEC + statine, alors que l’absence de prise d’IEC et/ou de statine était associée à une mortalité plus élevée(4). En pratique, les bêtabloquants sont considérés comme un traitement antiangineux de première intention si l’ischémie est > 10 % (recommandations ESC), qui doitêtre prescrit dans le STEMI (poursuivi pendant au moins 1 an), en cas de dysfonction ventriculaire gauche, de troubles du rythme, d’hypertension, de syndrome hyperkinétique et de stress. Le traitement antithrombotique est devenu plus complexe. Pour la plus grande partie des patients, les recommandations préconisent une bithérapie antiplaquettaire pendant 12 mois. Cette recommandation doit être modulée en fonction du risque thrombotique qui justifie un traitement prolongé, et du risque hémorragique qui justifie un traitement plus court (1 à 3 mois). Chez les patients nécessitant un traitement anticoagulant, la trithérapie de 1 mois au minimum, peut être poursuivie pendant 6 mois, voire remplacée par un anticoagulant oral direct. Les cardiologues réadaptateurs seront sans doute les mieux à même d’ajuster ces traitements au profil de leurs patients. Quant aux statines, leur intérêt est indiscutable. Les IEC ont fait la preuve de leur bénéfice dans la maladie coronaire dans les études HOPE(5) et EUROPA(6), en montrant une réduction de 20 % sur un critère composite d’événements cardiovasculaires majeurs. Cependant, chez les patients revascularisés par angioplastie primaire après un STEMI, sans dysfonction ventriculaire gauche, il n’a pas été observé de différence en termes de mortalité à 5 ans chez les patients ayant reçu un IEC comparativement aux patients n’en prenant pas. Quoi qu’il en soit, la prescription d’un IEC s’impose chez tous les coronariens ayant une dysfonction ventriculaire gauche sévère, hypertendus et/ou diabétiques, car cette thérapeutique s’adresse aussi aux comorbidités. Comment améliorer l’observance des traitements ? Dans la vraie vie, l’observance du traitement est médiocre. La moitié seulement des coronariens prennent le traitement BASIC recommandé 1 an après leur événement cardiovasculaire ; l’adhésion au traitement fléchit très rapidement. Les médecins ont un rôle à jouer pour faciliter l’adhésion au traitement et son observance. À cet égard, la prescription d’associations fixes est un outil qui a fait ses preuves. Nous disposons aujourd’hui de la première association fixe IEC + bêtabloquant, Cosimprel® (bisoprolol + périndopril). Cette association tire sa justification d’une analyse post-hoc de l’étude EUROPA qui a montré un bénéfice supplémentaire sur le critère primaire (mortalité cardiovasculaire, IDM non fatal, arrêt cardiaque avec réanimation) de 24 % (p = 0,002) et sur les IDM fatals ou non de 28 % (p = 0,001) en faveur de l’association périndopril/bêtabloquant comparativement à placebo/bêtabloquant. Près de 50 à 80 % des patients coronariens justifient d’un traitement par IEC et bêtabloquant, en plus du traitement antiagrégant plaquettaire et de la statine. Tous tirent un bénéfice de la réadaptation et de l’éducation thérapeutique. D’après un symposium au 11e Forum européen Cœur, Exercice & Prévention, avec la participation de J.-M. Tartière, M.-C. Iliou et B. Pierre