Comment identifier l’amylose cardiaque ?

L'amylose cardiaque à transthyrétine est due à la dissociation de tétramères en monomères de transthyrétine, qui vont s’agréger dans les fibrilles amyloïdes. Ces dépôts peuvent s’accumuler dans les espaces extracellulaires au sein de multiples organes dont ils perturbent le fonctionnement. On distingue deux grandes formes d’amylose cardiaque : l’amylose à chaînes légères (AL) conséquence d’une anomalie monoclonale B (gammapathie monoclonale ou myélome) et l’amylose à transthyrétine, héréditaire ou sauvage (sénile). L’épidémiologie de l’ATTR-CM a nettement progressé durant la dernière décennie. Les études autopsiques montrent la présence de dépôts amyloïdes chez 5 % des sujets autopsiés (âge moyen 69 ans), en l’absence d’insuffisance cardiaque, et chez 17 % des sujets âgés (âge moyen 76 ans) porteurs d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp). La prévalence des dépôts amyloïdes révélés par une scintigraphie osseuse chez les patients âgés de > 75 ans est de 2 %. Une étude ayant dépisté l’ATTR dans une population de patients hospitalisés pour ICFEp a montré une prévalence de 13 %. Quand suspecter une cardiomyopathie amyloïde ? La démarche diagnostique de cardiomyopathie amyloïde est relativement simple à condition d’évoquer cette maladie. La suspicion repose sur l’évaluation clinique, chez un patient ayant une insuffisance cardiaque ou ayant des signes/symptômes très évocateurs d’une insuffisance cardiaque, associés à un épaississement des parois cardiaques à l’échocardiographie chez un homme de > 65 ans ou une femme de > 70 ans (encadré). La présence de manifestation extracardiaques renforce la suspicion : atteinte des canaux carpiens, canal lombaire étroit, surdité de perception doivent évoquer une ATTR-CM. Comment confirmer le diagnostic ? Le diagnostic est porté sur un faisceau d’arguments (IRM, scintigraphie). La certitude peut être apportée que par une preuve histologique (biopsie d’un organe atteint) mais la biopsie n’est pas toujours possible. L’IRM cardiaque confirme les anomalies échocardiographiques. La scintigraphie osseuse permet de visualiser précocement des dépôts amyloïdes cardiaques, dont la présence précède souvent de plusieurs années la survenue de symptômes cardiaques, et de confirmer le diagnostic en présence de signes évocateurs. Plusieurs traceurs peuvent être utilisés : 99mTc-DPD/HMDP/PYR. Dans une étude chez plus de 1 200 patients, cet examen a montré une sensibilité très élevée (> 99 %) ; sa spécificité a été évaluée à 86 %, les faux positifs étant dus à une amylose à chaînes légères (AL). La spécificité et la valeur prédictive positive de la scintigraphie sont de 100 % chez les patients en grade 2-3 de classification selon l’importance de la fixation myocardique du traceur. Dans tous les cas une amylose AL doit être éliminée (recherche de chaînes légères, électrophorèse avec immunofixation), dont le diagnostic définitif nécessite le typage de l’amylose par immunohistochimie ou plutôt spectrométrie de masse. Une amylose ATTR, déterminée par une scintigraphie osseuse grade 2/3 et un bilan immunologique négatif, le séquençage du gène TTR permettra de déterminer son type, héréditaire ou sauvage. D’après un symposium satellite Pfizer avec la participation de T. Damy, C. Rapezzi, P. Garcia-Pavia et P. Elliott