Retour sur l’étude AVATAR

• Introduction À l’heure actuelle, le remplacement valvulaire précoce en cas de rétrécissement aortique serré (RA) asymptomatique n’est pas recommandé. Les recommandations internationales préconisent d’attendre soit l’apparition d’une dysfonction ventriculaire gauche, soit l’apparition de symptômes avant de proposer un remplacement valvulaire(1,2). L’étude a été conçue pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical précoce par rapport au traitement médical standard chez les adultes asymptomatiques et ayant une fonction ventriculaire gauche préservée. L’hypothèse des auteurs est qu’une intervention précoce chez les patients asymptomatiques avec une fraction d’éjection préservée réduirait la mortalité et les événements cardiovasculaires majeurs. Le critère de jugement principal est un critère composite regroupant la mortalité toutes causes, la survenue d’un infarctus du myocarde, ou d’un AVC ou hospitalisation urgente pour insuffisance cardiaque. • Méthodes L’étude AVATAR est un essai contrôlé randomisé, international, prospectif, cherchant à comparer l’efficacité et la sécurité d’un remplacement chirurgical précoce de la valve aortique chez des patients asymptomatiques avec une FEVG préservée (> 50 %) en présence d’un rétrécissement aortique serré par rapport au traitement médical. L’absence de symptômes était systématiquement recherchée par un test d’effort avant l’inclusion. L’étude était initialement dimensionnée pour inclure 312 patients. L’étude devait s’arrêter lorsque 35 événements majeurs survenaient. • Résultats Entre juin 2015 et septembre 2020, 157 patients (âge moyen 67 ans, 57 % d’hommes) ont été randomisés en 1:1 entre chirurgie précoce (n = 78) ou traitement médical (n = 79) (suivi médian de 32 mois). La cause du rétrécissement aortique était dégénérative chez 133 patients (84,7 %), une bicuspidie était retrouvée chez 22 (14,0 %) d’entre eux et une maladie rhumatismale chez 2 patients (1,3 %). Parmi les 78 patients du groupe pris en charge chirurgical précoce, 72 patients (92,3 %) ont été opérés (53 % par valve mécanique et 47 % par bioprothèse). Parmi les patients du groupe traitement médical, 25 patients ont finalement bénéficié d’une chirurgie valvulaire en lien avec l’apparition d’une insuffisance cardiaque ou de l’apparition de symptômes lors du suivi. Les patients opérés de façon précoce présentaient significativement moins d’événements cardiovasculaires majeurs que dans le groupe traitement médicalement lors des 2 ans de suivi (13 vs 26 événements [HR 0,46, IC95% 0,23-0,90, p = 0,02 ; figure 1]). La répartition des 35 événements composant le critère de jugement principal est détaillée dans le tableau 1.