Retour sur l’étude REVIVED

• L’étude REVIVED   Introduction L’étude STICH a, la première, montré un bénéfice de la chirurgie de pontages coronaires par rapport au traitement médical seul sur la mortalité chez le patient insuffisant cardiaque sévère (FEVG < 35 %) avec des lésions coronaires pluritronculaires. Ces bénéfices avaient été confirmés sur le long terme grâce au suivi prolongé de 10 ans dans le cadre de l’étude d’extension STICHES(1). À l’instar de la revascularisation par pontage, les recommandations européennes actuelles préconisent une revascularisation complète par angioplastie comme une alternative à une revascularisation chirurgicale chez les patients avec une insuffisance cardiaque sévère d’origine coronarienne avec un grade IIb-C en dépit de l’absence d’essais randomisés disponibles ainsi que dans le cadre d’un angor persistant sous traitement anti-angineux avec un grade IIa-C(2). L’étude REVIVED est la première étude cherchant à valider la revascularisation par angioplastie chez cette population de patients(3).   Méthodes L’étude REVIVED est un essai randomisé, prospectif, multicentrique, en open-label trial cherchant à montrer un bénéfice à une revascularisation par angioplastie chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG < 35 %), une maladie coronarienne étendue (définie comme un score de risque de la British Cardiovascular Intervention Society ≥ 6, sur une échelle allant de 0 à 12) et une viabilité ≥ 4/17 segments myocardiques susceptibles d’être revascularisés. Les patients avec un infarctus du myocarde < 4 semaines, une insuffisance cardiaque décompensée ou une arythmie ventriculaire soutenues dans les 72 heures précédant la randomisation étaient exclus. Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 avec un groupe traitement médical optimal et un groupe traitement médical optimal associé à une revascularisation par angioplastie. Le protocole exigeait qu’une revascularisation soit tentée sur tous les vaisseaux coronaires proximaux malades associés à une ischémie. Le critère de jugement principal était composite incluant les décès toutes causes confondues ou l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque sur une période de suivi minimale de 24 mois. Les principaux critères de jugement secondaires étaient la FEVG (évaluée par échographie à 6 et 12 mois), une amélioration de la qualité de vie mesurée par le score KCCQ et EQ-5D-5L et le stade NYHA (évaluée à 6, 12 et 24 mois). Le nombre estimé de patients nécessaires était de 700 patients, dont 300 ayant un événement du critère de jugement principal, pour fournir une puissance > 85 % et une détection de réduction relative du risque > 30 %.   Résultats Entre août 2013 et mars 2020, un total de 700 patients ont été randomisé en 1 pour 1 entre traitement médical optimal seul (n = 353) ou associé à une angioplastie (n = 347) (suivi médian de 41 mois) dans 40 centres au Royaume-Uni. Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 69 ans, une majorité d’homme (88 %), une FEVG 27 %. Les patients étaient tritronculaires dans 40 % des cas, la moitié étaient porteurs d’un défibrillateur (50 %) et 30 % avaient déjà été admis pour une insuffisance cardiaque aiguë dans les 2 ans. Au terme de ce suivi, la revascularisation par angioplastie n’a pas montré de bénéfices sur le critère de jugement principal par rapport au traitement médical seul avec 134 événements (38,0 %) recensés dans le groupe traitement médical seul et 129 (37,2 %) dans le groupe angioplastie soit une différence non significative avec HR = 0,99 [IC95% = 0,78-1,27], p = 0,96 (figure 1). L’évolution de la FEVG n’était pas différente dans les deux groupes à 6 et 12 mois avec une différence absolue entre le groupe angioplastie et traitement médical de -1,6 % à 6 mois et de +0,9 % à 1 an (figure 2A). La qualité de vie mesurée par le score KCCQ était significativement améliorée à 6 mois dans le groupe angioplastie par rapport au traitement médical seul (+6,5 points sur le score KCCQ), mais cette différence s’estompait à 1 an (figure 2B).   Figure 2. Suivi des principaux critères de jugement secondaires (FEVG en A et score KCCQ en B) dans le groupe traitement médical optimal seul (bleu) et angioplastie (orange pointillé).   Conclusion L’étude REVIVED portant sur des patients avec dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère, d’une maladie coronarienne étendue avec viabilité myocardique résiduelle ayant bénéficié d’une revascularisation par angioplastie coronaire en plus d’un traitement médical optimal a échoué à mettre en évidence une diminution des décès toutes causes, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ni d’amélioration de la FEVG ou de différence durable de qualité de vie après 3 ans. Cependant le nombre d’événements colligés (263 événements) était inférieur au taux d’événements estimé à 2 ans (300 événements) et donc responsable d’une perte de puissance de cet essai. Par ailleurs, le score de la British Cardiovascular Intervention Society était de 9,3 avant l’intervention et de 2,7 après correspondant à un indice de revascularisation anatomique de 71 %, ce qui signifie que presque 1/3 du myocarde n’était pas revascularisé. Enfin dans l’étude STICH ayant montré un bénéfice de la chirurgie de pontages coronaires les bénéfices de la revascularisation n’apparaissant qu’après 5 ans de suivi pour devenir maximaux après 10 ans. La durée de suivi médian de 41 mois (3,4 ans) de REVIVED est plus courte que la durée d’apparition des bénéfices d’une revascularisation chirurgicale, des résultats à plus long terme seront probablement nécessaires avant de conclure définitivement à une absence de bénéfice d’une revascularisation par angioplastie.