ACC- Points marquants en rythmologie

Etude ISSUE 3   Quels résultats pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque pour le traitement de la syncope vasovagale avec asystolie documentée ? L’étude ISSUE 3 a inclus des patients présentant une syncope vasovagale. Les patients ont été implantés d’un Holter implantable (Reveal DX/XT). Le Holter implantable a été suivi pendant une durée maximale de 2 ans. Les patients étaient éligibles en cas de récidives de syncopes associées à une asystolie d’au mois 3 secondes ou en cas de diagnostic d’asystolie non syncopale d’au moins 6 secondes. Tous les patients ayant ces critères étaient implantés d’un stimulateur cardiaque double chambre. Ils étaient ensuite randomisés entre stimulation ON ou OFF. Sur les 158 patients enregistrés au Holter implantable, 56 % présentaient une asystolie, 10 % une bradycardie, 10 % une tachycardie et 23 % un rythme sinusal normal. Pour les asystolies, la pause moyenne constatée était de 11 ± 4 secondes. L’étude a randomisé 77 patients (38 avec fonction PM ON et 39 avec fonction OFF). Les patients inclus avaient un âge moyen de 63 ans. Il n’a pas été noté de différence entre les deux groupes concernant les caractéristiques de la syncope, notamment. Concernant les anomalies constatées au Holter implantable, près de 80 % étaient des récidives de syncope avec asystolie d’au moins 3 secondes et près de 20 % étaient des pauses de plus de 6 secondes sans syncope (tableau). Le principal critère de jugement était les récidives de syncope en analyse en intention de traiter (figure 1). À 2 ans, il a été noté 25 % de récidives dans le PM ON et 57 % dans le groupe PM OFF, soit une réduction significative du risque de 57 % (p = 0,039). Figure 1. Survie sans récidive de syncope. Au total, cette étude montre que l’implantation d’un stimulateur cardiaque chez des patients présentant des syncopes vasavogales récidivantes avec pauses identifiée est efficace pour réduire les récidives de syncope. Cette réduction était substantielle et était de 32 % en termes de réduction absolue et 57 % en termes de réduction relative. Cette étude montre par ailleurs l’intérêt de proposer un Holter implantable aux patients présentant une syncope vasovagale. À noter que le Holter implantable reste insuffisamment utilisé chez les patients présentant une syncope vasovagale puisque seulement 9 % des patients présentant une syncope vasovagale sont implantés d’un Holter implantable.   La non application des recommandations de mise en place des DAI associée à un mauvais pronostic Le registre ESCAPE a été réalisé dans un des hôpitaux de New York. Tous les patients ayant une fraction d’éjection inférieure ou égale à 35 % ont été inclus. Les sujets ont été suivis pendant 2 ans. Le critère primaire de jugement combinait les décès et les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le registre a inclus 845 patients dont 30 % étaient coronariens. À la fin du suivi qui a duré 2 ans, seulement 164 (19 %) ont été implantés d’un défibrillateur. On note dans cette étude 236 événements adverses (28 %). Il a été retrouvé 151 décès (18 %) et 111 réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (11 %). Les patients implantés d’un DAI avaient un meilleur pronostic (figure 2). Figure 2. Décès et réhospitalisations pour insuffisance cardiaque dans ESCAPE. Les facteurs associés à un bon pronostic étaient la pose d’un DAI (OR 0,6), le traitement bêtabloquant (OR 0,7), et le traitement IEC (OR 0,8) (p < 0,0001). Au total, cette étude montre que le non suivi des recommandations d’implantation de DAI en prévention primaire est associée à une augmentation de la mortalité et des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque.   Les fonctions diagnostiques des pacemakers sous-utilisées concernant la FA Les stimulateurs cardiaques modernes disposent de fonctions diagnostiques évoluées, notamment concernant le diagnostic de la FA. Dans cette étude, les auteurs ont analysé en rétrospectif les données issues des fonctions diagnostiques de 1 000 stimulateurs cardiaques. Sur cette population, 80 % des patients étaient implantés d’un stimulateur cardiaque double chambre. Les patients en FA permanente ou ayant une surdétection ou du bruit sur le canal atrial ont été exclus. Au cours du suivi, 84 patients (8,4 %) ont présenté une fibrillation atriale sur les mémoires Holter du stimulateur cardiaque. Chez ces patients, 35 (41 %) avaient une FA nouvellement diagnostiquée. On note un début de traitement antiarythmique chez 10 patients (12 %), et une cardioversion chez 11 patients (13 %). Une anticoagulation a été débutée chez 45 patients (53 %). Au total, cette étude montre que le recours aux fonctions diagnostiques des stimulateurs cardiaques en vie réelle reste insuffisant. Une éduction des médecins à leur interprétation devrait être améliorée.   En pratique   Le message des ces trois études est simple : le Holter implantable est insuffisamment utilisé. Les recommandations d’implantation de DAI sont insuffisamment appliquées et les fonctions diagnostiques des stimulateurs cardiaques insuffisamment interprétées.