L’épreuve d’effort après revascularisation coronaire : quand, comment ?

Après chirurgie Les épreuves d’effort réalisées après pontage ont pour but essentiellement de planifier la réadaptation post-chirurgicale pour les sujets les plus actifs. Désormais, depuis le développement de l’angioplastie, les patients pontés sont souvent beaucoup plus âgés avec des comorbidités ou des limitations ostéo-articulaires. Bon nombre d’entre eux  séjournent en centre de soins de suite dans le contexte d’une simple convalescence, où le réentraînement se limite à une kinésithérapie pulmonaire postopératoire immédiate, à un renforcement musculaire, puis à quelques séances de marche plus ou moins soutenue. Les épreuves d’effort d’évaluation sont pour ceux-ci impossibles et la qualité du geste chirurgical est validée essentiellement de façon clinique (absence d’angor résiduel) ou à distance parfois par une imagerie par stress médicamenteux (scintigraphie adénosine ou échographie dobutamine). Pour les plus jeunes, actifs, l’épreuve d’effort est généralement réalisable uniquement en fin de 2e ou 3e semaine postopératoire, mais encore souvent sous-maximale, limitée par les séquelles de sternotomie, le déconditionnement et le traitement anti-ischémique bradycardisant. Un épanchement péricardique ou pleural est également parfois associé et limitant. Ce premier test postopératoire, souvent couplé désormais à une mesure des gaz expirés pour fixer le premier seuil ventilatoire, a pour but essentiel de fixer le niveau d’entraînement en réadaptation, L’interprétation des tracés ECG est plus limitée (troubles de la repolarisation postopératoires de repos fréquents, arythmie possible). Le test détecte parfois une ischémie résiduelle majeure ou déclenche un angor de mauvais augure. Les données du compte-rendu chirurgical sont donc essentielles pour tolérer une qualité de revascularisation manifestement imparfaite – 20 % des pontages veineux saphènes sont déjà occlus au premier mois, et 2 % des artères mammaires de médiocre qualité sinon thrombosées. Un contrôle invasif peut donc s’avérer nécessaire dans quelques cas. Un second test est généralement réalisé avant la sortie du centre de réadaptation, mais c’est le plus souvent le cardiologue traitant qui, au 4e ou 6e mois pourra au mieux évaluer à distance la qualité de la revascularisation(2). Il paraît logique d’effectuer ce test sans traitement bradycardisant ou anti-ischémique, test qui servira par ailleurs de base au suivi (en général annuel) du patient. Selon Gallavardin, « la vie d’un coronarien peut en effet durer de 30 secondes à 30 ans ! »   Après angioplastie De nombreuses études ont été publiées dans les années 90 sur le risque et l’intérêt des tests d’effort après angioplastie. Avec les débuts de cette technique, les revascularisations ont été souvent incomplètes et marquées par un taux de resténose élevé. Les risques de thrombose de stent favorisés par l’effort étaient soulignés par quelques angioplasticiens, mais en cas de thrombose aiguë d’effort, il s’agissait le plus souvent de patients mal couverts par le traitement antiagrégant plaquettaire ou de stents incomplètement déployés au résultat angiographique immédiat médiocre. L’arrivée des stents actifs a considérablement diminué les incidences de resténose et l’opportunité d’une évaluation précoce à l’effort est rediscutée. Plusieurs équipes ont montré l’innocuité d’un test d’effort précoce (réalisé parfois dès le lendemain d’une angioplastie même pratiquée par voie fémorale !)(3-4). Cependant, la restauration des capacités de vasodilatation coronaire est souvent différée, et une ischémie résiduelle peut persister malgré une revascularisation angiographiquement satisfaisante. La valeur prédictive d’évènements coronariens ultérieurs a cependant été largement validée(5). Une autre polémique soulevée par les tests d’effort réalisés à distance souligne de très fréquentes ischémies résiduelles après stent actif. Plusieurs données expérimentales laissent augurer d’une dysfonction endothéliale avec les stents actifs notamment de première génération(6).   Après angioplastie primaire Dans l’idéal, les patients vascularisés dans le contexte d’un infarctus ou d’un syndrome coronarien aigu devraient bénéficier d’une réadaptation associant les mesures d’éducation thérapeutique dont l’efficacité en prévention secondaire n’est plus à démontrer et d’un réentraînement guidé par test d’effort(7). Celui-ci permet d’apprécier les conséquences fonctionnelles rythmiques et ischémiques résiduelles de l’évènement aigu. Cette évaluation peut orienter également, avec les données angiographiques initiales, vers un geste différé de revascularisation complémentaire. Les recommandations de 2010(1) préconisent des tests d’imagerie fonctionnelle plus qu’une simple épreuve d’effort, car ils apportent une meilleure localisation en cas d’ischémie résiduelle(8). Après une dilatation du tronc gauche non protégée, l’angioscanner est également recommandé entre 3 et 12 mois après la procédure. Ces recommandations insistent également sur l’optimisation du traitement médical et l’adaptation des thérapeutiques. Dans ce contexte, l’épreuve d’effort est un guide utile et objectif des profils chronotropes et tensionnels sous traitement. Une imagerie d’effort est recommandée dans certains cas spécifiques : – STEMI traité par angioplastie primaire ou pontage en urgence, professions à risque (pilotes, conducteurs, athlètes de compétition), – utilisation d’inhibiteur des 5-phosphodiestérases, – activité physique et sportive importante, – mort subite initiale récupérée, – revascularisation incomplète ou sub-optimale, – complications peropératoires (infarctus, dissection coronaire, endartériectomie lors du pontage), – diabète, notamment de type 1, – atteinte multitronculaire sévère ou avec IMS initiale. Les pratiques américaines ont également été évaluées récemment chez 21 046 patients dilatés et 7 131 patients pontés, âgés de moins de 65 ans ; 59 % ont au moins une évaluation fonctionnelle dans les 2 ans, celle-ci étant essentiellement une imagerie nucléaire(9). Cette étude fait cependant abstraction des 90 premiers jours post-revascularisation. Ce faible taux de contrôles après revascularisation rejoint les conclusions de l’étude Rosetta post-pontages(10), qui ne préconise pas de contrôle fonctionnel systématique en raison du faible taux d’événements(11). Les recommandations européennes (tableau) sont cependant plus systématiques.