Facteurs prédictifs rythmiques de mort subite chez le coronarien connu

- TV non soutenue au Holter  - Induction d’une arythmie ventriculaire  - Largeur des QRS  - Microalternance de l’onde T  - Variabilité sinusale  - Dispersion de l’intervalle QT  - Tachycardie ventriculaire non soutenue au Holter et lors d’une stimulation ventriculaire programmée (SVP) – l’enregistrement de TV non soutenue (< 30 s) enregistrée au Holter chez des patients ayant un antécédent d’IDM est un facteur de risque de mort subite. Par ailleurs, il est clairement établi que l’induction d’une TV et/ou FV chez un patient avec antécédent d’IDM est aussi associée à un sur-risque de mort subite. Il est donc recommandé d’effectuer une SVP chez des patients coronariens avec FEVG comprise entre 30 et 40 % avec TVNS enregistrées au Holter. La positivité de cet examen entraîne l’indication à l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI).  - La largeur des QRS à l’ECG – l’allongement de la durée des QRS > 120 ms est un marqueur de trouble de conduction intraventriculaire. Il concerne environ 40 % des patients insuffisants cardiaques. Il a été clairement montré que la largeur des QRS était un facteur de mortalité indépendant chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique. Chez les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique avec dysfonction VG symptomatique et des QRS larges un traitement par resynchronisation cardiaque est indiqué.     - Micro alternance de l’onde T  - il s’agit de mesurer l’amplitude et les variations de l’onde T au cours d’une épreuve d’effort. Cette variation est un marqueur de la dispersion de repolarisation ventriculaire, elle-même étant un marqueur de survenue de troubles du rythme ventriculaire. De nombreuses études ont montré une association entre ce marqueur et la survenue de mort subite. Toutefois il n’existe pour l’instant aucune recommandation sur l’utilisation de ce marqueur pour conduire à l’implantation d’un défibrillateur à un patient en prévention primaire. Il en est de même pour les autres facteurs de risque rythmique de mort subite (variabilité sinusale, dispersion du QT).    Moyens pour prévenir la survenue de mort subite chez le coronarien...   La prévention de la mort subite consiste à individualiser une population à risque qui peut bénéficier de mesure de prévention primaire ou secondaire pour éviter la survenue de cet évènement.    Mesures pharmacologiques-antiarythmiques  Le traitement bêtabloquant est la pierre angulaire du traitement pharmacologique chez un patient coronarien pour la prévention primaire et secondaire de la mort subite. De nombreuses études ont montré une diminution de la mortalité globale et la mort subite chez des patients en post-infarctus avec ou sans insuffisance cardiaque systolique. De nombreux antiarythmiques appartenant aux classe I, III ou IV de Vaughan- Williams ont été testé par des études randomisées pour la prévention de la mort subite chez le coronarien. Aucune n’a réussi à démontrer l’efficacité de ces traitements. À l’inverse certains antiarythmiques de classe I ont même montré une surmortalité dans cette indication. Enfin, il a été clairement établi que l’amiodarone ne permettait pas de réduire la mortalité globale et la mort subite chez les patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche (étude SCD-HeFT).     Dispositifs implantables Le DAI  De nombreuses études randomisées ont montré l’efficacité de l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI) pour la prévention primaire et secondaire des patients coronariens avec dysfonction VG. Les indications retenues pour l’implantation d’un DAI en prévention de la mort subite (recommandations françaises 2006) sont notées dans le tableau.    L’ensemble de ces études a donc montré un effet positif du DAI dans la prévention primaire à distance (> 1 mois) de l’infarctus.     De manière pratique il faut noter que le facteur de risque le plus puissant actuellement utilisé pour poser l’indication de l’implantation d’un DAI est la FEVG. Or il a été clairement montré que cette mesure est moyennement reproductible pour une même technique de mesure notamment en échocardiographie. Ce seuil de 30 ou 35 % est donc relativement subjectif et il est conseillé notamment en cas de mesure de la FEVG vers 30-35 % de confirmer cette mesure avec d’autres examens d’imagerie notamment l’IRM cardiaque dont la reproductibilité semble meilleure que l’échocardiographie. De plus la FEVG peut varier dans le temps notamment en s’améliorant sous l’effet des médicaments indiqués dans l’insuffisance cardiaque systolique ou du traitement d’une autre pathologie cardiaque associée notamment un trouble du rythme ou une valvulopathie associée. Il est donc hautement recommandé d’avoir un patient au traitement médical maximal avec une revascularisation la plus complète et stable sur le plan cardiaque avant de porter l’indication de l’implantation d’un DAI en prévention primaire dans la cardiopathie ischémique.     Par ailleurs, il a été clairement montré qu’il n’existe aucune indication à implanter des patients avec dysfonction VG dans les 40 premiers jours suivant un IDM. La resynchronisation cardiaque  La stimulation biventriculaire peut améliorer la survie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, notamment d’origine ischémique, s’il existe en plus des troubles de conduction intraventriculaires. Cette thérapeutique diminue la mortalité globale et la mort subite chez les patients en stade 3 ou 4 de la NYHA avec FEVG ≤ 35 % quelque soit la cardiopathie et QRS ≥ 120 ms. Cependant il est important de noter que plus l’insuffisance cardiaque est sévère et moins les patients décèdent de mort subite. Ils décèdent dans ce cas d’insuffisance cardiaque terminale. Plusieurs études ont suggéré que les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique pourraient être de moins bons répondeurs à la resynchronisation. Ceci serait du à la présence tissu myocardique nécrosé et à la réponse médiocre de certains patients si la sonde de stimulation ventriculaire gauche se trouve en regard d’une zone de myocarde nécrosé. Cependant il n’existe aucune restriction sur l’implantation d’une resynchronisation cardiaque chez les patients porteurs d’une cardiopathie d’origine ischémique. De plus la plupart des patients éligibles pour une resynchronisation cardiaque ont aussi une indication à l’implantation d’un défibrillateur. Toutefois il est possible d’obtenir une amélioration de la fonction VG chez un nombre important de patients grâce à la resynchronisation, ces patients sortant alors des indications de l’implantation d’un défibrillateur. Le coût important de l’implantation de DAI est aussi à prendre en compte. En pratique le choix entre pacemaker ou défibrillateur avec resynchronisation est laissé à l’appréciation du médecin qui doit tenir compte en plus de paramètres spécifiques à chaque patient (âge, espérance de vie, comorbidités, etc.).    En pratique   La mort subite est majoritairement causée par la pathologie coronarienne. Son traitement préventif repose sur l’utilisation de bêtabloquants et l’implantation de défibrillateur automatique implantable.  Une meilleure compréhension de ses mécanismes ainsi qu’une meilleure caractérisation des facteurs de risque permettront d’en diminuer son incidence.