Sujet âgé : quoi de neuf en pathologie iatrogène ?

Risques associés aux psychotropes    Antipsychotiques Pour mémoire, les antipsychotiques accroissent le risque d’AVC et de décès, que ce soit avec les nouvelles ou anciennes générations de produits.  Une récente étude canadienne(1) a démontré une augmentation du risque d’infarctus myocardique en début de traitement. Dans une population de plus de 37 000 patients déments sous IAC, 29,5 % d’entre eux ont eu une prescription d’un antipsychotique. L’initiation du traitement a été associée à un risque accru d’IDM. Particulièrement élevé au 1er mois de la prescription (risque x 2,2), il diminuait sur la durée : x 1,62 sur 2 mois, x 1,36 sur 3 mois, x 1,15 sur 1 an.  Les antipsychotiques augmentent aussi le risque thromboembolique veineux. Ce risque connu a été confirmé dans une grande métaanalyse de 7 études (5 cas-contrôles, 2 cohortes) ayant porté sur 370 516 patients(2). Il concernait aussi bien les antipsychotiques de 1re génération (risque x 2,3) que ceux de 2e génération (risque x 1,85).  Le projet européen ARITMO, associant 17 centres en Europe et une base nationale de pharmacovigilance, a montré qu’il existe un risque d’allongement de l’espace QT et de torsades de pointe associé à 9 antipsychotiques : acépromazine, amisulpride, aripiprazole, cyamémazine, lévomépromazine, loxapine, olanzapine, tiapride et zuclopenthixol.    Les agences ont signalé des effets indésirables graves avec l’olanzapine injectable : troubles du rythme ventriculaire, hypotension, dépression respiratoire et des effets additifs avec les benzodiazépines.    Antidépresseurs Les antidépresseurs à haute affinité pour la sérotonine seraient associés à un risque accru d’AVC et de saignements digestifs(3). C’est ce qu’a montré une étude récente qui différenciait les IRS en inhibiteurs à affinité faible, moyenne ou élevée pour la sérotonine. Les IRS avec affinité élevée pour les récepteurs de la sérotonine (paroxétine, duloxétine, sertraline, escitalopram, fluoxétine) augmentaient ce double risque. L’agence britannique du médicament a mis en garde sur le risque d’allongement du QT et de torsades de pointe sous escitalopram. Ce risque est dose-dépendant. Il faudra donc être très attentif surtout si le patient prend un médicament associé potentialisateur : dépakine, fluconazole, oméprazole ou épitomax.  L’ANSM en juillet 2012 a fait état de 45 nouveaux cas notifiés de dépendance à la tianeptine (dont 36 concernaient des patients de 75 ans). Seul antidépresseur inscrit sur la liste des stupéfiants, la tianeptine est proche de l’amineptine qui avait été retirée du marché en 1999 pour ses effets toxicomanogènes. Il faut donc la prescrire sur des ordonnances sécurisées limitées à 28 jours et reconductibles.    Anxiolytiques et hypnotiques Les hypnotiques sont associés à un risque de décès et de cancer(4). À l’issue d’une durée d’observation de 5 ans, le risque de cancer s’est avéré 1,35 fois supérieur par rapport à une population témoin, et le risque de décès est multiplié par 3 dans le groupe traité.  L’exposition aux benzodiazépines est associée à une augmentation de 50 % du risque de démence(5). C’est ce qu’a démontré l'équipe bordelaise qui a analysé l'impact des benzodiazépines au sein de la cohorte PAQUID, constituée entre 1987 et 1989 avec des personnes âgées de 65 ans et plus, habitant en Dordogne et en Gironde, et suivies pendant 20 ans une fois tous les 2 ou 3 ans. Les auteurs ont procédé à plusieurs analyses de cohortes et à une étude cas-témoin. Après 15 ans de suivi, 253 cas de démences sont apparus. La proportion de patients ayant développé une démence s'est élevée à 32 % chez ceux exposés aux benzodiazépines, contre 23 % des patients contrôles. L'exposition aux benzodiazépines est ainsi associée à une augmentation de 60 % du risque de démence après ajustement. L'une des grandes forces de cette étude est d'avoir respecté une période d'observation de 5 ans, ce qui permet d'éliminer l'hypothèse fréquemment avancée dans ce type d'étude, qui consiste à considérer que les benzodiazépines seraient prescrites pour traiter les premiers signes de la démence.   Événements cardiovasculaires    Risque d’hypotension orthostatique Les macrolides pourraient potentialiser l’effet hypotenseur des inhibiteurs calciques via une interaction sur le cytochrome P450. Un travail publié en 2011(6) l’a montré avec l’érythromycine et la clarithromycine qui multiplient par 3 à 5 le risque d’hypotension orthostatique sous inhibiteurs calciques. Ce risque n’existe pas avec l’azithromycine.    Risque de troubles du rythme ventriculaire Deux publications récentes ont fait état d’un risque accru de troubles du rythme ventriculaire et de mort subite avec le dompéridone(7,8) : risque majoré de 40 % par rapport à un traitement par un IPP et de 59 % par rapport à la population ne recevant aucun de ces produits. Il convient donc de faire preuve d’une grande vigilance lors de la prescription de dompéridone, a fortiori en cas de coprescription d’un antiarythmique.  Le projet européen ARITMO sus-mentionné a montré un risque d’allongement du QT et de torsades de pointe dans deux familles autres que les antipsychotiques. Trois anti-H1 sont en cause : alimémazine, cétirizine et loratadine, ainsi que trois anti-infectieux d’usage plus rare : amphotéricine B, itraconazole et quinine.  Deux études canadiennes (Chest) ont fait état sur 76 661 patients de 5 307 arythmies, dont 621 ont été fatales. Ce risque était augmenté de façon significative par l’introduction d’un bêta-2-mimétique (+ 27 % pour un produit de courte durée d’action, + 47 % pour un produit de longue durée d’action).   Risque de pneumopathie    Une métaanalyse récente de 31 études portant sur les IPP et les anti-H2(9) a établi qu’ils augmentent significativement le risque de survenue d’une pneumopathie acquise. Ce risque, surtout démontré en population générale communautaire plus qu’hospitalière, était corrélé à la dose utilisée (effet dose). Par contre, curieusement, il n’était pas corrélé à la durée d’exposition.  Les IEC sont réputés avoir un effet tussigène par un mécanisme biologique connu (voie des kinines), ce qui n’est pas le cas avec les ARAII. Ils pourraient aussi réduire le risque de pneumopathie(10), ce qui n’est pas démontré pour les ARAII. L’hypothèse est que, si les IEC peuvent générer une toux, ils pourraient aussi par ce mécanisme exercer un rôle protecteur vis-à-vis du risque de pneumopathie.   Réferences sur simple demande : biblio@len-medical.fr  « Publié dans Gérontologie Pratique »