3D une technique très séduisante

2D et le 3D speckle Le 2D et le 3D speckle ont donné lieu à de nombreuses communications, autour de cette nouvelle technique décrivant l’architecture tridimensionelle ventriculaire et la déformation, dérivée d’acquisition d’un volume, permettant, du moins en théorie, de s’affranchir des limites de la technique de 2D conventionnelle. Tanaka a ainsi montré que l’étude des composantes radiale, circonférentielle et longitudinale de la déformation peut quantifier de façon précise l’asynchronisme, chez 68 patients en insuffisance cardiaque, bénéficiant d’une resynchronisation, comparativement à des témoins. La même équipe a montré que l’approche multiplan incluant l’étude de la composante radiale, en petit axe ventriculaire gauche, et transverse, en incidence apicale, peut permettre de prédire les événements cardiovasculaires au décours d’une resynchronisation, parmi les 96 patients ayant bénéficié de cette technique. À côté de ces approches nouvelles, l’utilisation du 2D strain, en speckle, a fait l’objet de quelques avancées intéressantes, en particulier dans l’étude de l’oreillette gauche et des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Ainsi, Khan a montré que la déformation auriculaire gauche, approchée par cette technique, est significativement réduite chez les patients ayant une dysfonction diastolique ventriculaire gauche documentée sur les paramètres usuels. Cette modification de la déformation auriculaire gauche est en partie indépendante du volume auriculaire gauche, et pourrait représenter un marqueur précoce de la réduction de la distensibilité auriculaire gauche, qui reste à confirmer. Yip a réévalué le concept de dysfonction systolique ventriculaire gauche chez des patients porteurs d’une ICFSP en comparant 60 témoins, à 113 patients ayant une ICFSP et 176 patients ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, en utilisant la technique du speckle et en s’intéressant à tous les paramètre hémodynamiques définissant la mécanique ventriculaire gauche, après ajustement sur l’âge, le sexe et la surface corporelle. De fait, près de 50 % des patients adressés pour ICFSP ont au moins un paramètre de dysfonction diastolique, attesté par la mesure du strain global ou par la torsion, après correction sur le stress télésystolique ventriculaire gauche. De fait, la performance systolique chez ces patients est intermédiaire entre celle du groupe témoin, et celle mesurée chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche. Cette étude confirme donc la rareté du diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique ventriculaire gauche isolée. Échocardiographie 3D (figures 1 à 6) L’échographie tridimensionnelle a apporté son lot de communications intéressantes sur cette approche particulièrement séduisante, venant compléter l’approche bidimensionnelle et se rapprochant au plus près des observations anatomiques, y compris peropératoires. Un premier travail mérite d’être souligné (Shimada) puisqu’il rapportait une métaanalyse de 91 études, comparant l’échographie à l’IRM pour l’évaluation des volumes ventriculaires gauches et de la FEVG. Cette métaanalyse confirme la sous-estimation systématique des volumes ventriculaires gauches par échographie, alors qu’il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne la mesure de la FEVG. La sous-estimation est d’autant plus marquée, en analyse ajustée, qu’il s’agit de patients de sexe féminin, ou en présence d’une cardiopathie associée. La faisabilité de l’échographie de stress 3D avec contraste a été présentée par Aggeli qui a couplé une échographie sous dobutamine à une approche 3D, en s’appuyant sur l’utilisation d’un agent de contraste diffusé, le Sonovue, afin d’évaluer la perfusion et la cinétique segmentaire. La faisabilité a été confirmée, parmi les 77 patients explorés, variant entre 92,6 et 98,1 % des segments explorés. La perfusion a pu être évaluée dans 92 à 97,2 % des cas, sans différence significative entre les approches 2D et 3D. Au repos, la concordance entre ces deux approches est de 93,4 %, avec un coefficient Kappa de 0,689. Lors de l’échographie sous dobutamine, les chiffres sont respectivement de 90,9 % et 0,629. L’échographie tridimensionnelle avec contraste apparaît donc parfaitement faisable et fiable, couplée à la perfusion de contraste, lors d’une échographie sous dobutamine. Koyama a rapporté une étude chez 44 patients en fibrillation atriale (FA), traités par ablation ou cardioversion. Le strain longitudinal global a été apprécié en incidence apicale, le strain circonférentiel global en incidence petit axe en regard des muscles papillaires, avant la réduction de l’arythmie, après la restauration du rythme sinusal, et après la récurrence de la fibrillation atriale. Le strain global circonférentiel ventriculaire gauche n’était pas amélioré après restauration du rythme sinusal. La dysfonction longitudinale ventriculaire gauche survient immédiatement au décours de la FA, alors que la fonction ventriculaire gauche explorée en petit axe est relativement préservée lors de la FA, à la condition que la fréquence cardiaque soit ralentie. L’équipe de Roberto Lang (Tsanj) a validé une approche originale d’évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), en utilisant le speckle à l’anneau mitral. Dans ce travail préliminaire, il a montré une excellente corrélation avec l’IRM, considérée comme la référence, pour déterminer la valeur de la FEVG à partir de l’échographie de speckle à l’anneau mitral. La corrélation speckle versus IRM rapportée est de 0,88. L’ETO 3D a fait également l’objet de plusieurs présentations, dont certaines particulièrement originales. Ainsi, Skolnick a montré l’intérêt et la faisabilité d’une approche ETO 3D pour documenter l’oblitération auriculaire gauche, après le déploiement d’un dispositif Watchman pour occlure l’auriculaire gauche, chez des patients en FA, à risque thromboembolique artériel élevé. Les vues en face ont permis de déterminer la taille, la forme et les dimensions de l’auricule gauche. Dans 4 des 34 observations présentées, la complication de déploiement de cette prothèse a pu être mise en évidence en 3D, dont une occlusion incomplète dans 3 cas et une thrombose auriculaire gauche dans 1 cas, soulignant l’intérêt de cette approche en salle de cathétérisme. Salleja a montré la faisabilité d’une modélisation de la valve aortique et de la racine aortique chez des patients porteurs d’une régurgitation aortique, grâce à l’approche ETO 3D (figure 1). Il s’agit, certes, d’une étude préliminaire, chez 15 patients, mais dont les potentialités paraissent particulièrement intéressantes, surtout si l’on se réfère aux images telles qu’elles ont pu être présentées et à la possibilité de les comparer à une approche par scanner, dans un contexte où il est particulièrement important de déterminer l’anatomie et la géométrie de l’orifice aortique et de la racine aortique, en particulier pour les procédures interventionnelles. La valve tricuspide peut être également approchée par l’échographie 3D par voie transthoracique (ETT-3D). C’est du moins le résultat du travail de Pursnani, qui a exploré 44 patients non sélectionnés, en couplant les approches ETT parasternales et apicales. L’anneau et les feuillets valvulaires tricuspides ont été visualisés au mieux en incidence apicale, avec une faisabilité supérieure à 90 % pour ce qui concerne l’anneau tricuspide. En revanche, les feuillets valvulaires n’ont été visualisés de façon satisfaisante que dans un tiers des cas, essentiellement par voie ventriculaire. Figure 1. Valve aortique normale. ETO 3D live. En d’autres termes, si l’exploration de l’anneau tricuspide est accessible à l’ETO 3D, l’exploration des valves tricuspides reste insuffisante. Deux communications portant sur l’intérêt de l’ETO 3D en salle de cathétérisme ont attiré l’attention. Bhal a étudié 150 patients pour déterminer la place de l’ETO 3D comme guide pour déployer une prothèse aortique par voie percutanée. La morphologie de l’anneau aortique et des structures environnantes a pu être précisée de façon presque constante par l’ETO 3D, avec une meilleure visualisation, comparativement à l’approche 2D. La mise en évidence de complications, en particulier en cas de déploiement sub-optimal, ou de régurgitation paravalvulaire a pu être précisée dans 18 % des cas. Une régurgitation transvalvulaire a été mise en évidence dans 41 % des cas, le plus souvent de volume modéré à moyen. Deux cas de migration de la prothèse en position aortique ont été décrits, soulignant l’intérêt de l’approche complémentaire 3D lors d’une ETO, en salle de cathétérisme interventionnel. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche a également fait l’objet d’un travail intéressant, par voie transthoracique, par Liu. Dans ce travail préliminaire, ayant utilisé une nouvelle machine et portant sur 16 patients en FA, des acquisitions en full volume ont été obtenues en incidence apicale, avec détection automatique de l’endocarde et utilisation d’un algorithme de contourage des cavités ventriculaires gauches pour déterminer volumes VG et FEVG. Le temps d’acquisition et les modalités ont été considérés comme satisfaisants. La corrélation entre l’approche 3D et 2D conventionnelle était tout à fait satisfaisante, avec un coefficient variant de 0,96 à 0,98, comparativement au contourage manuel. En d’autres termes, le contourage endocardique automatique proposé par cet algorithme permet d’obtenir une évaluation quantitative des volumes et de la fonction ventriculaire gauche, dans des délais rapides, y compris chez des patients en FA. Cette approche peut donc être validée et ce, d’autant que les difficultés de la quantification de la fonction systolique ventriculaire gauche en FA sont connues. Figure 2. Valve mitrale normale ETO zoom 3D live - Vue auriculaire G. Figure 3. Auricule G normal ETO 3D Full volume. Figure 4. Contraste spontané grade III dans l’auricule G ETO 3D live. Figure 5. Contraste spontané grade III dans l’OG en ETO 3D live. Figure 6. Thrombus dans l’auricule gauche en 3D live.