Ablation de la fibrillation auriculaire chronique

Technique L’isolement des veines pulmonaires (VP) est une technique efficace dans le traitement de la FA paroxystique. Il n’en est pas de même pour la FA chronique où l’isolement segmentaire à l’ostium des VP est insuffisant. Il n’existe actuellement aucun consensus sur les différentes méthodes à utiliser pour le traitement de la FA chronique ; plusieurs techniques différentes ont été utilisées : l’isolement des VP, le compartimentage de l’oreillette avec des lignes, le ciblage de certaines zones par une cartographie de potentiels fractionnés, la combinaison de ces techniques. Figure 1 A et B. Pronostic en fonction du type de FA et de la classe NYHA. A : Taille de l’auricule en fonction du rythme B : FA et insuffisance cardiaque. Isolement des veines pulmonaires Si l’isolement ostial segmentaire des VP n’est pas suffisant, certaines études montrent l’efficacité de l’ablation circonférentielle autour des VP avec 70 % de rythme sinusal à 1 an mais peu d’études ont confirmé ces données concernant l’isolement seul des VP. Ablation linéaire La réalisation de lignes dans l’oreillette en association à l’isolement des VP permet la réduction de la masse critique, la prévention de circuits auriculaires organisées post-ablation. Deux lignes sont réalisées dans l’oreillette gauche (OG) associées à l’isolement antral des veines pulmonaires : la ligne du toit entre les veines supérieures et l’isthme gauche entre la VP inférieure gauche et l’anneau mitral. Cartographie de potentiels fractionnés Depuis les travaux de Nademanee, dont l’ablation est basée uniquement sur la cartographie de zones à potentiels fractionnés dans l’OG ou l’OD, les experts des différentes sociétés savantes européennes et américaines ont considéré que ces zones pouvaient représenter une cible dans le cadre de l’ablation du substrat. Ce travail concerne la FA paroxystique ou chronique, avec des résultats différents : 91 % de rythme sinusal à 1 an dans la FA paroxystique avec une moyenne de 1,2 procédure/patient et 71 % dans la FA chronique avec une moyenne de 1,7 procédure/patient. Oreillette droite Des foyers et des zones de réentrée ont été cartographiés dans le cadre de la FA persistante ou chronique participant au maintien de la FA dans ≥ 20 % des cas. Il est intéressant de monitorer la longueur de cycle dans l’OD au cours de l’ablation de l’OG ; si le cycle est plus court dans l’OD, celle-ci a une part active dans la persistance de la FA. Approche par étapes L’équipe de M. Haïssaguerre (Bordeaux) a proposé une ablation par étapes dans le cadre de la FA persistante ou chronique. Il s’agit de réaliser l’isolement des VP, puis une défragmentation de l’oreillette à partir d’une cartographie de potentiels fractionnés, et enfin de faire des lignes, la ligne du toit entre les VP supérieures et l’isthme gauche entre la VP inférieure gauche et l’anneau mitral. Le résultat est la disparition de la FA dans 87 % des cas avec la persistance du rythme sinusal à 6 mois chez 95 % des patients si celui-ci est rétabli au cours de la séance d’ablation. Indications Dans quels cas est-on autorisé à proposer une ablation chez des patients porteurs de FA chronique ? Compte tenu de la longueur et de la complexité d’une procédure d’ablation dans ces cas, et donc d’un risque de complications plus élevé, l’ablation doit être indiquée dans les cas de mauvaise tolérance en particulier hémodynamique et notamment chez les patients en insuffisance cardiaque. Plusieurs études ont montré le bénéfice de la restauration du rythme sinusal par ablation en cas d’insuffisance cardiaque et la supériorité de l’ablation de la jonction AV avec mise en place d’un stimulateur cardiaque triple chambre (PABA). En pratique L’ablation de la FA chronique est techniquement réalisable, avec des résultats préliminaires intéressants. L’indication doit être rigoureuse chez les patients très symptomatiques, en particulier dans le cadre de l’insuffisance cardiaque.