Améliorer le dépistage et la prise en charge de l’hypertendu - Au-delà de la mesure de la pression artérielle, quels critères évaluer et suivre en pratique quotidienne ?

Quels marqueurs sur le plan vasculaire ? D’après J. Blacher (Paris) Les données et les méthodes disponibles pour évaluer l’état vasculaire et l’impact des thérapeutiques, en particulier sur la pression pulsée et la PA centrale sont la tonométrie d’aplanation qui permet d’introduire la notion d’index d’amplification (AIx) et les marqueurs biologiques : CRPhs, TNF-alpha-hs (qui sont notablement réduit par l’olmésartan, tout comme le MCF-1). À la lumière de ces données, il apparaît que : - l’étude EUTOPIA a montré que l’ARA2 olmésartan réduit la micro-inflammation vasculaire en présence d’une HTA essentielle dès la 6e semaine de traitement, - cette action anti-inflammatoire peut avoir des effets cardiovasculaires bénéfiques en plus de celui lié à la réduction importante de la pression artérielle, - Au-delà de 115/75 mmHg, chaque incrément de la PAS/PAD de 20/10 mmHg double la mortalité CV entre 40 et 69 ans, - les objectifs tensionnels actuels édictés par les sociétés savantes sont pris en compte dans les études seulement depuis 2002 et, pour y arriver, la plupart des patients nécessitent des associations de 3 à 4 molécules, - en France (2007), si 34 % des hypertendus sont sous bi-thérapie, 38 % sont sous tri- ou quadrithérapie, - le futur référentiel de la PA, grâce aux nouveaux instruments de mesure, pourrait être la PA centrale, - les traitements de l’avenir seront adaptés aux anomalies artérielles diagnostiquées par de nouvelles méthodes, - dès aujourd’hui, il faut traiter l’HTA plus précocement, plus intensément, pour atteindre les objectifs de normalisation tensionnelle.   Les marqueurs de l’atteinte rénale : la microalbuminurie D’après J.-M. Halimi (Tours) En 2007, les diabétiques traités représentaient 4 % de la population et l’incidence de survenue d’une insuffisance rénale terminale chronique (IRTC) chez ces patients était de 126/105, soit 3 000 nouveaux cas annuel, la tendance étant linéaire chez les sujets âgés. L’étude UKPDS a très bien montré la progression annuelle de la néphropathie diabétique chez le diabétique de type 2 : - pas de néphropathie : 1,4 % de décès/an, 2,0 % de passages à la microalbuminurie ; - microalbuminurie : 3,0 % de décès/an, 2,8 % de passage à la macroalbuminurie ; - microalbuminurie : 4,6 % de décès/an, 2,3 % de passage à l’insuffisance rénale ou à la dialyse/transplantation ; - insuffisance rénale, dialyse/transplantation : mortalité annuelle 19,2 %. La protéinurie est un marqueur de risque CV mais aussi d’altération de la fonction rénale et inversement. Les traitements efficaces sur la protéinurie, comme les ARA2 protègent le rein. Le dépistage de l’IRTC doit être large : diabète, HTA, patients de plus de 75 ans, antécédents évocateurs (AINS, chimiothérapie, etc.). Des méthodes de prévention efficace existent : réduction de la PA, surtout avec les bloqueurs du SRAA à doses élevées, traitement efficace du diabète, réduction sodée (favorisée parfois avec un diurétique).   ARA2 et diabète : données cliniques D’après M. Marre (Paris) Après avoir montré l’hétérogénéité des effets des bloqueurs du SRAA sur la microalbuminurie diabétique (DIRECT-Renal, RASS, TRANSCEND), l’orateur a présenté l’étude ROADMAP (Randomised Olmesartan And diabetes MicroAlbuminuria Prevention Study) qui a suscité l’intérêt des spécialistes. Cette étude avait comme objectif principal de déterminer si l’on pouvait prévenir la survenue de la microalbuminurie (MA) chez le diabétique de type 2. En effet, la MA, est un marqueur précoce d’une atteinte rénale et une fois présente l’évolution vers l’insuffisance rénale est fréquente ; une prévention primaire est donc très séduisante. Les ARA2 n’ont jamais été évalués et seules les études BENEDICT et Micro-HOPE avec des IEC ont montré un bénéfice. Ce sont ainsi 4 400 diabétiques de type 2 sans MA mais avec au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire qui ont été randomisés dans ROADMAP pour recevoir de l’olmésartan 40 mg/j ou du placebo ; en cas de survenue d’une MA, les patients entraient dans une période en ouvert pour recevoir de l’olmésartan 40 mg/j. Une durée de suivi de 5 ans était initialement attendue pour obtenir 326 cas de MA. Les objectifs secondaires de l’étude étaient de déterminer si cette prévention de survenue de la MA se traduisait par une protection cardiovasculaire et/ou rénale. Ce sont 4 449 patients qui ont été inclus, avec un âge moyen de 57 ans, un IMC de 31,0 ± 4,9 kg/m2, et un DFGe de 84,8 ± 17,15 ml/min ; une PA à 141/84 (2/3 sous antihypertenseurs), 65 % avaient au moins 4 facteurs de risque CV, une HbA1c à 7,6 % ± 1,6 % (84,3 % sous antidiabétiques oraux et 18,5 % sous insuline) diabétiques depuis 6,1 ± 5,9 ans. Les résultats disponibles sur la PA à 1 an sous olmésartan 40 mg/j montrent un doublement des patients aux objectifs (2 130/80 mmHg), de même que pour les composantes PAS et PAD séparées. Ainsi, outre le succès déjà acquis sur le contrôle de la PA, ROADMAP devrait démontrer l’effet préventif sur la MA de l’olmésartan à 40 mg/j chez le diabétique de type 2 à risque cardiovasculaire élevé, profil de patient rencontré très souvent, tant en cardiologie qu’en diabétologie. D’après un symposium du laboratoire Daiichi-Sankyo Sous la présidence de B. Chamontin (Toulouse) et A. Mimran (Montpellier)