Anti-manuel d'électrocardiographie

Variations sur les électrodes L’électrocardiogramme, avec des contraintes spécifiques, s’est étendu à de nombreuses techniques dérivées de l’électrocardiogramme de repos, comme l’épreuve d’effort et le monitorage prolongé ou événementiel. Les modifications de l’emplacement standard sont pratiquées principalement mais pas seulement dans ces situations. Quatrième espace intercostal L’application des électrodes précordiales en standard de repos-12 dérivations est basée sur l’identification exacte des espaces intercostaux et de plusieurs lignes de l’anatomie thoracique. Jouve a proposé de placer les électrodes du thorax, après V1 et V2, dans un même plan horizontal passant par le 4e espace. Les emplacements sont nommés Positions, P4 à P6 (figure 1). Un complexe similaire enregistré en DI et P6 suggère que P6 est, dans ces conditions, placé au niveau de l’origine du champ électrique. Cette disposition est à la base d’une interprétation vectocardiographique du tracé. Elle simplifie aussi la prise de repères thoraciques et normalise l’application des précordiales (Jouve, Arch Mal Cœur 1952 ; 45 : 54). Figure 1. Représentation des positions thoraciques dans le 4° espace (Diagnostica Elettrocardiografica , Leonardo Ed scientifiche,1966, A Jouve). Transfert des membres aux thorax Dans le système Mason-Likar, le transfert au thorax des électrodes des membres préserve le signal du bruit et facilite la mobilité du patient durant un monitorage ou l’épreuve d’effort (figure 2). Avec peu d’électrodes en monitorage, quelques dérivations-mères suffisent pour construire 12 dérivations. Le système EASI, en plus de l’abandon des membres, ne nécessite pas l’identification des espaces intercostaux, et il est encore moins sensible aux artefacts musculaires que le système Mason-Likar (figure 3). Un autre système utilise 6 des positions standard pour construire les dérivations absentes. Cette multiplicité des systèmes selon les constructeurs est source de difficultés en application pratique et la reconstruction du tracé 12 dérivations à partir d’un nombre réduit d’électrodes ne reproduit pas exactement le tracé standard. Le transfert des électrodes des membres sur le thorax induit une déviation droite de l’axe frontal du ventriculogramme et souvent une anomalie de tracé « d’origine électrocardiographique ». Il peut aussi à l’inverse dissimuler une anomalie présente sur le tracé standard. L’incitation à transférer sur le thorax les positions des membres est accompagnée par la disponibilité d’accessoires dédiés. Ils sont proposés pour simplifier l’installation, réduire le nombre de câbles à manipuler ou promouvoir à titre hygiénique l’usage unique. Une disposition sur une seule ou 2 lignes peut intégrer toutes les électrodes (figure 4). Une simplification extrême est représentée par l’utilisation de 2 à 4 contacts très rapprochés, pour produire une dérivation d’événement, dédiée à la détection d’arythmie (figure 5). Figure 2. Le système Mason-Likar, basé sur 3 ou 5 électrodes thoraciques. Figure 3. Le système EASI basé sur 5 électrodes thoraciques. Figure 4. Des accessoires intégrant les électrodes de thorax et membres sur une ou 2 lignes, matériel à usage unique ou réutilisable. Figure 5. Deux contacts pour une dérivation d’événement ou 4 électrodes, au dos d’un téléphone mobile ou d’ une petite carte pour enregistrer un signal télé transmissible. Trois membres La méthode de Guillaume pour les dérivations des membres est la seule variation qui ne modifie pas le tracé standard et qui définitivement peut remplacer le standard de l’emplacement sur 4 membres (Cardinale 1991 ; 3 : 18). Sans modifier le triangle d’Eithoven, les 2 électrodes des membres inférieurs peuvent être posées sur le membre inférieur gauche. Une pince bi-électrode comprenant 2 électrodes métalliques et, placée sur la cheville gauche, dispense de placer une électrode sur la cheville droite (figure 6). Soliman, dans cette configuration, propose de réunir dans une même gaine les 2 câbles des membres inférieurs (Soliman, J Electrocardiology 2008 ; 41 : 391). La méthode simplifie alors l’installation et le câblage, ce qui restreint le risque d’inversion d’électrodes, toujours présent dans les examens de routine. L’utilisation d’une électrode spécifique n’est pas indispensable pour réaliser la méthode (Trigano, J Electrocardiology 2008 ; 41 : 393). Figure 6. En salle d’examen, la bi-électrode conçue par Guillaume, 3 dispositifs seulement pour les membres. Dérivations spécifiques Le déplacement délibéré des électrodes des membres a été recommandé pour mieux voir l’auriculogramme ou l’onde Epsilon. Pour les dérivations de Lewis, les électrodes des membres supérieurs sont transférées sur le thorax (figure 7). Les dérivations de Fontaine sont utilisées spécialement pour favoriser l’onde Epsilon, l’électrode du bras droit est sur le manubrium, celle du bras gauche sur la xyphoïde, celle de la jambe gauche en V4 (figure 8). Ces dérivations F1, F2 et F3 enregistrent au mieux les potentiels du cœur droit et de la région diaphragmatique. La verticale bipolaire F1 est sélectivement la dérivation pour l’Epsilon. Figure 7. Les dérivations de Lewis, les électrodes des bras sur le thorax. Figure 8. Les dérivations de Fontaine avec bras droit au manubrium , Bras gauche à la xyphoïde, jambe gauche en V4. Peters détecte l’Epsilon dans 23 % et 77 % des cas, respectivement en standard et dérivations de Fontaine. Wu rapporte 37 % en standard et 57 % avec les dérivations spécifiques (Pace 2009 ; 32 : 59). Standard L’électrocardiographie repose sur un standard universel invariable. Hormis la simplification à 3 membres qui ne modifie pas le tracé, la rupture du standard ne se justifie que si elle sert un projet d’interprétation, une recherche spécifique, une technique dérivée.