Atteinte de l'objectif tensionnel avec une diminution efficace de la PA : double mécanisme d'action avec l'association inhibiteur calcique/ARA II

Le fardeau de l’hypertension artérielle D’après une communication de S. Laurent (France) HTA et pré-HTA En Europe, la prévalence de l’HTA (PA ≥ 140/90 mmHg) est supérieure à 44 %. La notion de « préhypertension » est apparue récemment et concerne un état lié à un risque élevé d’évolution vers l’HTA, lorsque la PAS est entre 120 et 139 mmHg et la PAD entre 80 et 89 mmHg.   Les recommandations du traitement de l’HTA Elles se fondent sur les risques cardiovasculaires associés et sont maintenant largement diffusées : • en cas d’HTA isolée, l’objectif tensionnel est < 140/90 mmHg ; • chez l’hypertendu diabétique ou avec une atteinte rénale, la cible tensionnelle doit être < 130/80 mmHg.   Risque cardiovasculaire et HTA Plus la PA est élevée, plus le risque cardiovasculaire s’accroît. Entre 40 et 69 ans, chaque augmentation de la PAS de 20 mmHg ou de la PAD de 10 mmHg double le risque de mortalité cardiovasculaire (pour des PA comprises entre 115/75 et 185/115 mmHg). Inversement, une baisse de la PAS de 2 mmHg diminue de 10 % le risque de décès par AVC.   Hypertendus non traités ou non contrôlés En Europe, on estime que 73 % des patients hypertendus, entre 35 et 64 ans, ne sont pas traités, et parmi ceux qui bénéficient d’un traitement antihypertenseur, 70 % n’atteignent pas les valeurs cibles. La majorité des patients nécessite au moins une bithérapie pour que leur PA soit correctement contrôlée. Parmi les nombreuses raisons d’un contrôle insuffisant de la PA, citons « l’inertie thérapeutique » et l’observance souvent insuffisante du fait d’une polymédication. Afin de faire face au fardeau de l’HTA, il faut optimiser le contrôle de la PA, en ciblant les nombreux facteurs sous-jacents.   L’évaluation des bénéfices d’un traitement associant deux mécanismes d’action D’après une communication de N. Poulter (Royaume-Uni) Une origine multifactorielle L’origine multifactorielle de l’HTA explique qu’il soit souvent nécessaire d’associer plusieurs antihypertenseurs ayant des mécanismes d’action différents et complémentaires. Ceci est désormais reconnu dans les recommandations européennes qui stipulent que, chez certains patients, il convient de débuter le traitement avec des drogues possédant des mécanismes d’action différents, administrés soit séparément, soit dans un seul comprimé. Les avantages d’un double mécanisme d’action En termes d’efficacité • Les deux mécanismes d’action différents agissent sur des processus complémentaires de contrôle de la PA, ce qui se traduit par des effets antihypertenseurs synergiques. • Il existe une neutralisation, éventuellement, des mécanismes de contre-régulation induits par l’un ou l’autre des traitements. En termes de tolérance La combinaison de deux traitements devrait se traduire par une meilleure tolérance : • soit du fait de la réduction fréquente de la posologie des deux constituants ; • soit du fait de l’atténuation, par l’un des composants, de certains effets indésirables de l’autre composant propres à sa classe thérapeutique. Par exemple, les agents bloquant le SRA diminuent la fréquence des œdèmes provoqués par les inhibiteurs calciques.   En termes d’observance L’observance du traitement est indéniablement améliorée par la simplification qu’apporte une association fixe en une prise unique. En pratique Avec les bénéfices d’une meilleure efficacité et d’une meilleure tolérance, ainsi que ceux d’une observance améliorée, un traitement antihypertenseur associant un double mécanisme d’action, sous la forme d’une association fixe, doit pouvoir jouer un rôle important dans un contrôle tensionnel optimal.   Le rationnel de l’association inhibiteur calcique/ARA II : l’amlodipine et le valsartan D’après une communication de B. Dahlöf (Suède) Jusqu’à maintenant, parmi les associations fixes d’antihypertenseurs, ne figurait pas celle d’un inhibiteur calcique et d’un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II.   Différence et complémentarité des deux mécanismes d’action L’inhibiteur calcique s’oppose à la vasoconstriction induite par le système sympathique. L’ARA II s’oppose aux effets du système rénine-angiotensine. Ainsi, l’interaction de l’amlodipine et du valsartan agit sur la fonction vasculaire et rénale, ainsi que sur l’activité des systèmes nerveux sympathique et rénine-angiotensine. L’association fixe des deux molécules est logique dans une stratégie thérapeutique, d’autant que chacune d’entre elles possède un haut niveau de preuve d’efficacité et de tolérance à travers les résultats de nombreuses études réalisées chez des hypertendus à risque vasculaire.   Améliorer le traitement : évaluation du rôle de l’association amlodipine/valsartan D’après une communication de R. Düsing (Allemagne)   Plusieurs études concernant plus de 5 000 patients, ont évalué l’efficacité et la tolérance d’Exforge® (association fixe de valsartan et d’amlodipine). • Chez les hypertendus légers, modérés et sévères, l’association amlodipine/valsartan 5-10/160 mg a permis une réduction moyenne de la PAS de, respectivement, 20, 30 et 36-43 mmHg. • Par rapport à des traitements antérieurs, l’association amlodipine/valsartan a permis d’obtenir une réduction supplémentaire de la PAS : - de 20 mmHg chez des patients non contrôlés par une monothérapie ; - de 15 mmHg chez des patients non contrôlés par une plurithérapie. • Ainsi, en utilisant toutes les possibilités de la gamme amlodipine-valsartan 5/80 mg, 5/160 mg et 10/60 mg, il a été possible d’atteindre l’objectif tensionnel (< 140/90 mmHg) chez plus de 75 % des patients. Une étude a montré que l’association amlodipine/valsartan 10/160 mg était associée à un taux de 6,8 % d’œdèmes des chevilles, tandis que la monothérapie amlodipine 10 mg était associée à un taux de 23 %, ce qui représente une diminution de 70 % (p < 0,01). En pratique Les études cliniques ont montré que la combinaison fixe amlodipine/valsartan (Exforge®) permettait le plus souvent d’atteindre l’objectif tensionnel, quel que soit le degré de sévérité de l’HTA, et que sa tolérance était satisfaisante.   D'après un symposium satellite des laboratoires Novartis