Automesure - Reste-t-il encore une place pour la MAPA ?

D'après l’enquête Flash 2004 réalisée à partir d’un questionnaire rempli par 3 707 individus représentatifs de la population âgée de plus de 35 ans vivant en France, il apparaît que 24 % des individus de plus de 35 ans sont des hypertendus traités, soit 7,5 millions de Français. Parmi ces hypertendus, 38 % ont déjà utilisé un appareil d’automesure et 25 % en possèdent un, soit près de 2 millions ! Pourtant, seulement 1 hypertendu sur 10 s’est vu inciter par son médecin à réaliser une automesure… Cette enquête montre bien le retard pris par le corps médical sur leurs patients hypertendus dans l’utilisation déjà très régulière de cette technique. À côté de la diffusion importante de ces appareils, nous avons effectivement maintenant de nombreux arguments pour inciter nos patients à les utiliser sous certaines conditions.   Les nouvelles recommandations de l’HAS Courant octobre 2005, les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle étaient enfin publiées. La place prépondérante de l’automesure constitue certainement la plus grande nouveauté de ces recommandations. En effet, pour la première fois, des recommandations sur l’HTA placent l’utilisation des mesures de la pression artérielle (PA) hors du cabinet médical (automesure ou MAPA) en préalable à tout autre bilan avant de débuter un traitement dès lors que la PA se situe entre 140-179/90-109 mmHg sans atteinte des organes cibles, ni diabète, ni antécédents cardio- ou cérébrovasculaires ou ni insuffisance rénale, et même de manière systématique chez le sujet âgé qui est capable de l’utiliser. De plus, cette surveillance hors cabinet est aussi indiquée dans l’évaluation thérapeutique et plus particulièrement en présence d’une HTA résistante. Ainsi, avant de débuter un traitement et pour l’adapter par la suite, il est souhaitable de prendre une décision à partir des résultats de PA hors cabinet. De plus, l’utilisation de l’automesure doit être encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique. Aucune recommandation internationale n’avait tant élargi les indications de ces techniques et plus particulièrement de l’automesure si bien que l’on arrive à se poser les questions suivantes : - Faut-il encore prendre la PA en consultation chez le patient hypertendu en 2005 ? - Sur quels arguments le groupe de travail à l’origine de ces recommandations françaises a-t-il élargi les indications de cette technique de mesure de la PA ? - Donnerait-il ainsi raison aux 2 millions de patients hypertendus qui possèdent déjà un appareil d’automesure ?   Les arguments en faveur de la mesure hors cabinet Nous avons en effet maintenant tous les arguments scientifiques pour pouvoir recommander ces méthodes et plus particulièrement l’automesure pour prendre en charge un hypertendu. La variabilité de ces techniques est bien inférieure à celle de la mesure de consultation, avec par ailleurs moins de biais liés à l’investigateur (erreurs de lecture, préférence des valeurs arrondies au 0 ou au 5) et avec une plus grande précision que les appareils de consultation en particulier anaéroïdes. Ainsi, depuis octobre 2001, l’AFSSAPS fournit régulièrement une liste actualisée des appareils d’automesure homologués et le Comité de lutte contre l’HTA (http:// WWW.comitehta.org/) a édité un livret pour les hypertendus afin de mieux les aider à utiliser cette méthode (règle des «3 » : 3 mesures matin et soir, 3 jours de suite). Les mesures effectuées en dehors du cabinet médical possèdent une meilleure performance pour prédire le risque de complication cardiovasculaire que les mesures effectuées en consultation. Cela a été démontré avec les études SystEur, PIUMA, OCTAVE et OVA pour la MAPA, et SHEAF et OHASAMA pour l’automesure. Ces différentes études indiquent que le pronostic cardio- et cérébrovasculaire des patients avec une HTA « blouse blanche » est proche de, ou semblable à celui des sujets normotendus et, inversement, que les patients hypertendus en dehors du cabinet médical mais normotendus en consultation (« HTA masquée ») ont un risque élevé. Enfin, une métaanalyse récente de 18 études contrôlées semblent montrer un meilleur contrôle tensionnel chez les patients utilisant des appareils d’automesure comparativement aux patients suivis uniquement par des mesures effectuées en consultation.   Alors, que choisir : MAPA ou automesure ? Si l’HAS recommande l’utilisation de l’automesure ou de la MAPA pour confirmer l’HTA avant de débuter un traitement et dans l’évaluation thérapeutique, il est admis que l’automesure a en plus l’avantage de favoriser l’éducation du patient hypertendu et d’améliorer l’observance, problème majeur dans le suivi d’un patient hypertendu asymptomatique en prévention primaire. En contrepartie, cette technique peut être source d’anxiété pour le patient et surtout ne permet pas de disposer d’information sur la PA sur l’ensemble du nycthémère.   Quand faut-il donc préférer une MAPA à l’automesure ? L’HAS précise : « La MAPA est particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne (dipper et non-dipper), pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable. » Enfin, la MAPA permet d’adapter le traitement médicamenteux et les horaires de prise certainement mieux que l’automesure, en particulier chez l’hypertendu résistant. Cependant, dans un travail comparant les différentes techniques de mesure de la PA, la MAPA faisait partie des méthodes les moins appréciées (seuls 18 % des patients estimaient que cette technique était la meilleure contre 44 % pour l’automesure). Cette technique est, en effet, assez contraignante pour le patient qui se plaint d’un sommeil de mauvaise qualité lors de l’enregistrement si bien qu’il est difficile de répéter ce type d’enregistrement à intervalles réguliers chez l’hypertendu contrairement à une surveillance par automesure. La principale limite de la MAPA est son coût à l’achat : 2 à 3 000 euros comparativement à 100 euros pour certains appareils d’automesure. De plus, la nouvelle nomenclature des actes médicaux a malheureusement « oublié » de codifier cette technique, si bien que son remboursement se résume pour l’instant au tarif d’une consultation, comme pour l’automesure…   En pratique   Avec les nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge de l’HTA, l’automesure a gagné ses lettres de noblesse. Bien que mise à pied d’égalité avec la MAPA dans la plupart des indications de mesure de la PA hors du cabinet, l’automesure, moins onéreuse, mieux appréciée et déjà largement répandue chez les médecins généralistes et patients, sera certainement préférée. La MAPA deviendra progressivement un examen prescrit dans des indications restreintes (HTA résistante, dysautonomie, impossibilité pour le patient de procéder à l’automesure). Cependant, il n’est pas encore prévu, en dehors de réseaux de soins encore peu développés dans l’HTA, de possibilité de louer ces appareils d’automesure en pharmacie et de former nos patients à cette technique par des infirmières libérales. Dès lors, il apparaît indispensable que le cardiologue se familiarise avec cette technique et possède plusieurs appareils homologués à disposition des patients ; cependant la MAPA restera toujours la bienvenue pour quelques patients.