La volémie en pratique quotidienne : évaluation échographique

L'outil échographique le mieux corrélé aux pressions de remplissage ventriculaires droites est l’analyse de la veine cave inférieure par l’incidence sous-costale (figure 1).   Figure 1. Analyse échographique du diamètre maximal de la veine cave inférieure (à gauche), et de ses variations respiratoires en mode TM (à droite). Les paramètres à recueillir sont le diamètre maximal de la veine cave inférieure, mesuré à environ 2,5 cm de la jonction VCI-oreillette droite en respiration libre, et l’indice de collapsibilité de la VCI lors d’une inspiration profonde (diamètre maximal – diamètre minimal/ diamètre maximal). La mise en évidence d’une corrélation étroite entre ces paramètres échographiques et la pression auriculaire droite obtenue au cathétérisme remonte à 1990 par Kirchner et coll.(1). Les seuils communément retenus en faveur d’une POD > 10 mmHg sont un diamètre maximal de VCI > 20 mm (sensibilité 82 %, spécificité 84 %, valeur prédictive négative 91 %) et/ou un index de collapsibilité < 45 % (sensibilité 91 %, spécificité 72 %, VPN 95 %). Les pressions de remplissage ventriculaires gauches sont principalement évaluées en pratique quotidienne par le Doppler. Il s’agit des indices combinés entre le flux Doppler mitral et le Doppler tissulaire à l’anneau mitral (rapport E/Ea, figure 2), ainsi que les indices dérivés du flux veineux pulmonaire. La corrélation entre le rapport E/Ea et la Pcap a été mise en évidence dans les années 2000(2), que la FEVG soit altérée ou préservée.   Figure 2. Flux Doppler mitral (à gauche). Doppler tissulaire à l’anneau mitral (à droite). Il existe cependant une « zone grise » assez large, comprise entre 8 et 15, où le rapport E/Ea doit être confronté à d’autres indices tels que ceux dérivés du flux veineux pulmonaire ou le volume de l’oreillette gauche(2). Plus récemment, Blair et coll. ont montré que les paramètres échographiques de la veine cave inférieure sont bien corrélés avec une augmentation des pressions de remplissage ventriculaires gauches (Pcap ≥ 17 mmHg avec sensibilité 83 %, spécificité 71 %, VPN 89 % pour un indice de collapsibilité < 45 % ; sensibilité 75 %, spécificité 83 %, VPN 87 % pour un diamètre maximal > 20 mm)(3).   Diagnostic échographique de l'hypervolémie lors d'une insuffisance cardiaque (IC) congestive   Chez des patients admis en urgence pour dyspnée aiguë, l’analyse du rapport E/Ea au lit du malade apporte une plus-value diagnostique utile au dosage de BNP, en raison de sa plus grande spécificité(4). En effet, à sensibilités équivalentes, le seuil de 400 ng/l pour le BNP a une spécificité de 57 % pour prédire une Pcap > 15 mmHg, alors qu’elle atteint 81 % pour un rapport E/Ea > 15(5). Ainsi, les recommandations européennes pour le diagnostic de l’IC à fraction d’éjection préservée donnent à un rapport E/Ea > 15 une valeur équivalente à celle du cathétérisme cardiaque droit, très rarement réalisé dans cette indication, pour valider le diagnostic chez un patient présentant une suspicion clinique(6). En revanche, le dosage du BNP ne permet pas à lui seul de porter le diagnostic et est proposé soit en première intention, mais il nécessite alors impérativement une confirmation échographique par un rapport E/Ea > 8 en cas de positivité, soit en deuxième intention en cas de rapport E/Ea compris dans la zone grise entre 8 et 15. Le diagnostic d’IC congestive peut également dans ce cas être affirmé uniquement par l’éva-luation échographique grâce à l’analyse du flux veineux pulmonaire (durée de l’onde A pulmonaire – durée de l’onde A mitrale > 30 ms), ou par la mesure du volume de l’oreillette gauche (> 40 ml/m²), témoin d’une élévation chronique des pressions de remplissage ventriculaires gauches. L’analyse de la veine cave inférieure est également très utile en pratique quotidienne au lit du malade suspect d’IC congestive. En effet, Goonewardena et coll. ont montré récemment chez des patients admis pour IC congestive qu’un diamètre maximal de veine cave inférieure > 20 mm était le plus puissant prédicteur d’une Pcap > 15 mmHg, devant le rapport E/Ea, le taux de BNP, la hauteur de la distension veineuse jugulaire, et un score clinique regroupant dyspnée, ortho-pnée, œdèmes, turgescence jugulaire et râles crépitants(7).   Intérêt pronostique Outre cette puissante valeur diagnostique, l’outil échographique pour l’évaluation de la volémie dans l’IC possède également un intérêt pronostique, soulignant toute l’importance d’un contrôle volémique optimal dans la prise en charge de la maladie. En 2005, une étude sur 116 patients hospitalisés pour IC congestive a montré qu’un rapport E/Ea ≥ 15 à la sortie est un marqueur pronostique indépendant de décès de cause cardiaque ou de réhospitalisation pour IC congestive dans les 2 ans(8). En 2008, 75 patients admis pour IC congestive ont été suivis pendant 30 jours après la sortie. Un diamètre maximal de veine cave inférieure à la sortie > 20 mm et un index de collapsibilité < 38 % étaient des facteurs pronostiques indépendants de réadmission à 30 jours(9). Le diamètre maximal de la veine cave inférieure à la sortie était le meilleur marqueur pronostique de réadmission dans les 30 jours, devant le taux de BNP et la natrémie.   En pratique   L’évaluation échogra-phique de la volémie chez les patients insuffisants cardiaques est un outil simple et fiable, qui apporte au quotidien une plus-value diagnostique et pronostique à la clinique et à la biologie. La miniaturisation des appareils d’échocardiographie rend possible cette évaluation au quotidien au lit du patient hospitalisé ou en consultation (figure 3). Soulignons la grande valeur diagnostique et pronostique d’un indice aussi simple que l’analyse de la veine cave inférieure pour la prise en charge quotidienne de l’insuffisance cardiaque. Figure 3. Évaluation échographique de la volémie au lit du malade à l’aide d’un échographe portable.