Qu’attendre du centre de rééducation ?

Qu’attend le cardiologue « traitant » ? N. Renaud et A. Grosdemouge, Les Grands Prés, Villeneuve Saint Denis Le séjour en rééducation cardiaque est un outil utile au cardiologue « traitant » dans différentes indications. En postopératoire de chirurgie cardiaque pour pontage ou remplacement valvulaire. Ce séjour est primordial pour une récupération optimale et un retour rapide à la vie active pour les patients les plus jeunes ou pour un retour à domicile avec une autonomie maximale pour les patients les plus âgés. C’est le cardiologue qui sera souvent l’initiateur du séjour en expliquant au patient, avant la chirurgie, l’intérêt et le bénéfice attendu, le patient étant souvent réticent initialement aux « 3 » semaines de séjour. Après un SCA, il est fréquent que les patients jeunes ou actifs soient « sortants » rapidement des services de cardiologie et ce sont ces patients que l’on retrouvera en consultation de cardiologie, inquiets, sans prise en charge tabacologique, en arrêt de travail et sans savoir quel niveau d’effort est bénéfique ou dangereux. Il faut alors que le cardiologue « traitant » réoriente ce patient coronarien en rééducation cardiaque, en hospitalisation ou en ambulatoire. Le séjour en rééducation cardiaque peut également être d’une grande aide pour la gestion de certains patients difficiles : insuffisants cardiaques coronariens ou non, avec ou sans dysfonction VG, patients non revascularisables restant symptomatiques et qu’il est parfois difficile de motiver pour une reprise d’activités physiques lors d’une simple consultation et d’équilibrer leur traitement. C’est lors de cette hospitalisation de 3 semaines que l’on pourra évaluer un patient par exemple insuffisant cardiaque en confrontant les différentes données : fonctionnelles (tolérance lors des efforts de rééducation cardiaque, test d’effort avec mesure de la VO2), échographiques et biologiques (évolution du BNP et de la fonction rénale) et que l’on pourra, après une réflexion collégiale, adapter le traitement. Le cardiologue « traitant » sera partie prenante dans cette discussion qu’il a lui-même souhaitée en adressant son patient. Le séjour en centre de rééducation cardiaque propose une prise en charge globale (cardiologues, kinésithérapeutes, infirmières, psychologue, tabacologue, diététicienne) qui ne peut exister dans les services de soins aigus qui visent actuellement à avoir des durées d’hospitalisation les plus courtes possibles. Qu’attend le chirurgien cardiaque ? M. Debauchez, A. Dibie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris et H. Weber, Les Grands Prés, Villeneuve Saint Denis Les centres de réadaptation cardiaque sont des structures adaptées à la prise en charge des patients en postopératoire. Plusieurs points sont primordiaux à nos yeux : • La surveillance et les soins de cicatrice. • La surveillance des épanchements péricardiques : en effet, il existe grossièrement deux types de tamponnades : les précoces, avant J7 postopératoire (et en fait plutôt à J3) ; les tardives, après le 7e jour (et en fait plutôt à J15-J20), qui sont, et cela est mal connu, les plus nombreuses. Ces épanchements compressifs tardifs sont diagnostiqués en centre de réadaptation. En ce qui concerne ces deux premiers points, il est souhaitable que le patient soit réadressé pour avis à l’équipe chirurgicale avant l’urgence vitale. Nous sommes cependant bien conscients que cela n’est pas toujours facile. • la réassurance des patients et leur réentrainement à l’effort. En effet, les patients non réadaptés sont souvent inhibés pour la reprise des activités physiques et parfois même limités par leurs proches. Cela aboutit, ainsi que démontré à de multiples reprises dans la littérature, à une altération non justifiée des capacités d’effort, et hypothèque la reprise du travail. De plus, il est clair, ainsi que nous l’ont montré les réadaptateurs français dans l’étude PERISCOP(1) (figure 2), que le pronostic des patients est directement lié à leurs capacités d’effort, même évaluées en post-opératoire précoce. Figure 2. Survie sans évènement après pontage en fonction de la durée d’effort (épreuve d’effort réalisée 19 jours après la chirurgie en moyenne). D’après(1). • La sensibilisation des patients à la correction de leurs facteurs de risque. • La réalisation de la première échographie de référence après remplacement valvulaire ainsi que l’étude de l’évolution de la fonction VG en post-opératoire. • La détection d’une ischémie résiduelle après pontage peut conduire à renforcer le traitement anti-ischémique ou même motiver une coronarographie de contrôle pour geste complémentaire. • La détection de troubles du rythme ou de conduction : il y a, en effet, parfois indication à la pose d’un pacemaker ou d’un défibrillateur dans un deuxième temps. Par ailleurs, c’est une période importante pour la gestion des anticoagulants et antiagrégants (ACFA postop.). Tout ceci ne peut se faire que s’il existe une bonne coordination et une confiance réciproque entre l’équipe chirurgicale et celle du centre de réadaptation.