Est-il encore concevable d'adapter un traitement antihypertenseur sur la mesure de consultation ?

Mise en route ou non d'un traitement pharmacologique ? Avant de débuter un traitement pharmacologique, il est nécessaire de confirmer l’élévation permanente de la PA et de procéder à la stratification du risque cardio-vasculaire global. Prenant en considération la variabilité de la PA, il est important que le diagnostic de l’HTA soit établi sur la base de mesures répétées lors de différentes consultations réalisées à un intervalle plus ou moins court, selon le niveau tensionnel et l’atteinte des organes cibles.   Mesure de la pression artérielle La PA doit être mesurée en clinique chez un patient au repos en position assise depuis plusieurs minutes. Au moins deux mesures à 1 à 2 minutes d’intervalle seront réalisées ; des mesures additionnelles seront nécessaires si les deux premières sont variables. La mesure clinique de la PA doit être considérée comme la référence ; néanmoins, elle doit être complétée, chez certains patients, par des mesures réalisées loin du milieu médical. Parmi les indications des mesures de la PA loin du milieu médical qui figurent dans les tableaux 1 et 2, nous retiendrons leurs réalisations avant l’instauration d’un traitement pharmacologique chez : • le patient ayant une variabilité tensionnelle inhabituelle au cours de la même consultation et/ou entre différentes consultations ; • le patient présentant une différence marquée entre la PA mesurée en clinique et celle mesurée loin du milieu médical ; • le patient ayant une PA élevée en clinique et un faible risque cardio-vasculaire global, et sans atteinte organique.   Cette mesure loin du milieu médical permet soit de confirmer le diagnostic de l’HTA et de commencer le traitement, soit de diagnostiquer une « HTA clinique isolée » ou « HTA blouse blanche », définie par une PA clinique ≥ 140/90 mmHg et une mesure ambulatoire (24 h ou automesure) normales. Les valeurs de normalité des différentes mesures figurent dans le tableau 3. En présence d’une HTA « blouse blanche » et en l’absence d’atteinte organique (patient à faible risque), il est recommandé d’insister sur les règles hygiéno-diététiques et d’assurer un suivi rapproché. Un traitement médicamenteux doit être instauré seulement en cas d’atteinte organique et/ou chez les patients à risque cardio-vasculaire élevé. Plus récemment, une autre entité d’hypertension artérielle a été décrite, la reverse hypertension ou « HTA ambulatoire isolée ». Cette HTA est caractérisée par une PA normale en clinique et élevée en ambulatoire (24 h ou automesure). Les rares études réalisées à ce jour suggèrent un risque cardio-vasculaire accru dans cette population. En date d’aujourd’hui, il est conseillé d’instaurer le traitement uniquement en cas d’atteinte organique ou chez les patients à haut risque cardio-vasculaire.   Suivi du patient hypertendu traité Selon les recommandations, après l’instauration du traitement, les patients sont revus à un intervalle régulier d’environ 1 mois, selon la sévérité de l’HTA. Après la stabilisation de la PA, il est préconisé d’adapter le suivi selon le niveau de risque cardio-vasculaire global du patient. Les patients ayant un risque cardio-vasculaire faible ou modéré et dont la PA est normalisée peuvent être vus tous les 6 mois ; ceux ayant un risque élevé ou très élevé seront revus tous les 3 mois. Cet intervalle est à adapter selon le patient, surtout s’il a été éduqué pour procéder à l’automesure de la PA. Lors du suivi d’un hypertendu traité, plusieurs situations cliniques justifient l’emploi d’une mesure ambulatoire de la PA (automesure ou 24 h) ; ces indications figurent dans les tableaux 1 et 2, parmi lesquelles nous retiendrons : • l’HTA résistante définie par un objectif thérapeutique non atteint malgré un traitement comportant au moins 3 médicaments à doses adéquates (dont un diurétique). • la présence de symptômes évoquant des épisodes d’hypotension chez un hypertendu traité. • le patient présentant une atteinte neuro-végétative, notamment chez le diabétique hypertendu. L’objectif de cette mesure ambulatoire serait respectivement : • dans l’HTA résistante, de confirmer ou non le non-équilibre tensionnel ; environ 20 à 30 % de ces patients sont porteurs d’une « fausse » HTA résistante (PA clinique ≥ 140/90 mmHg et PA ambulatoire normale) (tableau 4) ; • en présence d’une symptomatologie chez un hypertendu traité, la mesure ambulatoire (notamment pendant 24 h) permettra d’établir ou non les relations entre les symptômes et les éventuelles variations tensionnelles ; • en présence d’une neuropathie neuro-végétative, la mesure pendant 24 h permet d’évaluer la sévérité des variations tensionnelles. Parallèlement à ces indications, il faut noter l’intérêt de la mesure ambulatoire dans les situations suivantes : • HTA du sujet âgé : plusieurs études ont montré une variabilité tensionnelle importante dans cette population avec un effet « blouse blanche », dont les conséquences seraient un surtraitement ; • améliorer l’adhésion au traitement : l’automesure de la PA améliore l’adhésion au traitement, surtout chez les patients ayant une HTA difficile à équilibrer ; • assurer le suivi d’une HTA équilibrée : un suivi régulier à domicile, par exemple tous les 3 mois, permettra de disposer de mesures loin du milieu médical et ainsi de mieux évaluer le niveau tensionnel ; • étudier les variations circadiennes de la PA : chez certains patients porteurs de pathologies associées, une évaluation des variations circadiennes de la PA peut se révéler importante ; • adapter une chronothérapie : certains hypertendus traités présentent des variations tensionnelles qui nécessitent plus une adaptation de leur chronothérapie qu’une augmentation de leur traitement.   Au total Si nous prenons en considération tous ces éléments, il est difficile de se contenter de la simple mesure de la PA en consultation pour débuter, adapter ou suivre un traitement chez l’hypertendu. Néanmoins, si la mesure ambulatoire de la PA apporte des informations importantes, son utilisation ne doit pas être systématique chez tous les hypertendus. Enfin, selon les informations recherchées et le profil du patient, le médecin choisira l’emploi de l’automesure soit la mesure pendant 24 h. En effet, les informations fournies par l’une et l’autre technique sont différentes et ne doivent pas être considérées comme substitutives. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.