FA : qui doit recevoir un antigoagulant ? Les réponses des nouvelles recommandations

Pourquoi prescrire un traitement antithrombotique ? Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les patients ayant une FA non valvulaire est de l’ordre de 5 % par an, un taux 2 à 7 fois plus élevé que des sujets comparables sans FA. Ce risque augmente avec l’âge : 1,5 % chez les patients âgés de 50 à 59 ans, jusqu’à 23,5 % chez les patients âgés de 80 à 89 ans dans la fameuse étude de Framingham. Le traitement antithrombotique est clairement efficace pour contrôler ce risque thromboembolique (TE), puisque le traitement par antivitamines K diminue de 62 % le risque TE, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire, que ce soit en prévention des AVC avec ou sans séquelle. Dans les analyses « on treatment », c’est-à-dire ne considérant que les patients suivant effectivement leur traitement, la réduction du risque est de 80 %. L’aspirine (dosage quotidien de 81 à 325 mg) diminue de 33 % le risque TE en prévention primaire chez des patients dont le risque d’AVC est de 5 % par an. Son efficacité en prévention secondaire est moins marquée chez des patients à risque d’AVC plus élevé, de 14 % par an. Plus le risque d’AVC est élevé, moins l’aspirine a un effet protecteur (figure).   Y a-t-il une place pour de nouveaux antithrombotiques ? Non, il faut prendre acte de l’absence de nouvelle molécule disponible, notamment en alternative aux antivitamines K.   Qui doit recevoir un traitement antithrombotique ? Tous les patients excepté ceux ayant une FA isolée ou en cas de contre-indication. Le choix du type de traitement antithrombotique est déterminé par les risques absolus d’accident TE et hémorragique, et le ratio bénéfice/risque qui en découle pour un patient donné. Le type de FA (paroxystique, persistante ou permanente) et le flutter atrial ont des risques thromboemboliques comparables.   Thrombus intraauriculaire détecté lors de l’échographie transœsophagienne chez un patient adressé pour cardioversion de FA. Comment évaluer le risque thromboembolique ? Les facteurs de risque thromboembolique sont simples à recenser lors d’une consultation, éventuellement complétée par une échographie cardiaque. Ils sont liés à un risque haut, modéré ou bas (tableau 1). Une fois associés, les facteurs de risque permettent d’estimer le niveau de risque du patient : risque élevé (> 6 % par an), intermédiaire (de 3 à 5 % par an) et faible (< 2 % par an) (tableau 2). Qui doit recevoir un traitement anticoagulant ? Impérativement, en dehors des contre-indications, les patients dont le niveau de risque est estimé élevé en utilisant l’approche décrite ci-dessus (recommandation de classe I, niveau A).   Qui peut recevoir un traitement anticoagulant ? Les patients à niveau de risque intermédiaire peuvent recevoir un traitement anticoagulant ou de l’aspirine. Le choix est basé sur le risque de complication hémorragique, la capacité du patient à s’astreindre au long cours à un traitement par antivitamines K et les préférences du patient après lui avoir exposé les deux possibilités thérapeutiques.   Qui ne doit pas recevoir de traitement anticoagulant ? Les patients à bas risque TE, notamment ceux sans cardiopathie, sans facteur de risque TE, âgés de moins de 60 ans (recommandation de classe III, niveau C).   Comment anticoaguler ? Pas de nouveauté, le niveau d’INR visé est toujours entre 2,0 et 3,0 avec dosages hebdomadaires puis mensuels après équilibre. Deux situations sont à noter : - en présence d’une valve mécanique : l’objectif d’INR est > 2,5 ; - en cas de risque hémorragique jugé non négligeable mais ne contre-indiquant cependant pas les antivitamines K chez un patient âgé > 75 ans ou ayant un niveau de risque TE intermédiaire : l’objectif d’INR peut être de 2,0 (1,8 à 2,5) permettant d’obtenir 80 % de l’effet préventif TE obtenu avec un objectif standard, avec un risque hémorragique diminué (recommandation de classe IIb, niveau C). Enfin, il est recommandé de réévaluer régulièrement l’indication du traitement anticoagulant.   Quelle anti-coagulation en cas de cardioversion ? Rappelons qu’une cardioversion de FA doit être précédée de 3 semaines et suivie de 4 semaines d’anticoagulation efficace (INR entre 2,0 et 3,0). En cas de cardioversion sans traitement par antivitamines K efficace, dans le contexte de l’urgence et/ou après échographie transœsophagienne, une anticoagulation efficace par héparine non fractionnée doit être effectuée. Dans les recommandations, il est clairement précisé que peu de données scientifiques sont en faveur de l’utilisation les héparines de bas poids moléculaire dans ce contexte. Quand la FA est « datable », de moins de 48 heures, le traitement anticoagulant peut être déterminé selon le risque TE du patient (recommandations de classe I, niveaux B et C).   Comment associer les antithrombotiques chez les patients ayant FA et maladie coronaire ? Chez un patient coronarien revascularisé, l’aspirine (100 mg/jour) ou le clopidogrel peuvent être associés au traitement par antivitamines K. En cas d’implantation d’un stent, il est proposé d’associer initialement le clopidogrel et les antivitamines K puis de poursuivre une monothérapie par antivitamines K. La durée de l’association dépend du type de stent implanté : au moins 1 mois pour un stent nu, 3 mois pour un stent au sirolimus, 6 mois pour un stent au paclitaxel, parfois plus de 12 mois dans des cas particuliers. La triple association, à risque hémorragique élevé, est à éviter. Bien que précises, ces recommandations prudentes ne reposent pas encore sur suffisamment de données pour être définitives.   Comment interrompre le traitement antithrombotique pour une procédure à risque hémorragique et faut-il faire un relais par héparine ? En cas de procédure à risque hémorragique, chez les patients en FA n’ayant pas de valve mécanique, il est proposé d’interrompre le traitement antithrombotique jusqu’à 8 jours si nécessaire sans relais par héparine (recommandation de type IIa, niveau C). Cette recommandation est basée sur le risque faible d’AVC rapporté à une période courte d’interruption du traitement. En cas de nécessité d’interruption de plus de 8 jours, ou chez des patients à haut risque, un relais par héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) peut être envisagé. Le patient valvulaire nécessite évidemment un relais par héparine. Le message central de ces recommandations est l’orientation du choix du traitement antithrombotique basée sur le niveau de risque d’AVC ischémique déterminé par l’évaluation des facteurs de risque thromboemboliques. Ce niveau de risque peut facilement être estimé en consultation et précieux à expliquer au patient pour l’impliquer dans sa prise en charge. En revanche, l’évaluation du risque hémorragique n’est pas aussi précisément définie et son estimation reste donc à la seule appréciation du clinicien. Les situations cliniques fréquentes d’interruption du traitement, de l’association entre les traitements antithrombotiques chez le coronarien sont l’objet de recommandations d’experts assez précises et des situations diverses telles que la FA postopératoire, l’infarctus du myocarde, l’hyperthyroïdie, la cardiomyopathie hypertrophique et la grossesse sont abordées. Ces recommandations cons-tituent un excellent guide pour améliorer la prise en charge des patients en fibrillation atriale mais aussi un excellent pensum actualisé sur l’état de l’art dans ce domaine. Leur lecture est donc… recommandée, soit la version « courte » (« executive summary » de 52 pages) soit la version longue (« full text » de 95 pages), toutes deux téléchargeables sur le site de l’ESC (www.escardio.org/knowledge/guidelines), selon le temps disponible après les consultations…