Hypertension du diabétique : les points clés pour transformer le pronostic cardiovasculaire

Entre rigidité artérielle et altérations microcirculatoires : préserver les organes cibles D'après J.-J. Mourad, Bobigny   De la macro-à la microcirculation… Les altérations de la macro- et de la microcirculation interagissent fortement pour grever le pronostic des patients hypertendus diabétiques ; la rigidité des gros troncs artériels entraîne une augmentation du travail cardiaque tandis que la raréfaction capillaire est responsable d’une diminution de la perfusion des organes essentiels. Ces altérations vasculaires participent ainsi au risque élevé de survenue d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral et de microangiopathie telles que la néphropathie ou la rétinopathie. L’étude HOORN a évalué l’évolution des chiffres tensionnels en fonction de la tolérance au glucose d’une population répartie entre sujets normo-glycémiques, sujets intolérants au glucose et sujets diabétiques de type 2. À âge égal, la prévalence de l’HTA croît en fonction de leur degré de tolérance au glucose : 56,7 %, 72,7 % et 82,2 %, respectivement dans les trois groupes. L’étude montre également que la rigidité artérielle (appréciée au niveau de la carotide par la pression pulsée, l’épaisseur intima-média et les coefficients de distensibilité et de compliance) augmente graduellement du sujet sain au sujet diabétique. Parallèlement, l’HTA, comme le diabète, entraînent un remodelage artériolaire associé à une dysfonction endothéliale conduisant à une raréfaction artériolo-capillaire. Cette atteinte microvasculaire survient tôt, souvent avant le diagnostic de diabète de type 2. En effet, il a été démontré chez des sujets sains avec des antécédents familiaux de diabète que la réponse de la microcirculation aux substances vasodilatatrices est déjà diminuée par rapport à des sujets témoins. La raréfaction artériolocapillaire observée chez les hypertendus diabétiques a deux conséquences majeures. D’une part, elle contribue à majorer les valeurs de pression artérielle systolique rendant plus difficile le contrôle tensionnel chez ces patients et d’autre part elle majore le risque de complications ischémiques en altérant la perfusion des organes essentiels et du myocarde en particulier. Ainsi, en l’absence de tout atteinte coronaire, on a pu mesurer que la réserve coronaire était diminuée de 19 % chez les diabétiques et de 50 % chez les diabétiques hypertendus. Les effets des ARAII et IEC sur la perfusion myocardique Les effets du candésartan et du temocapril ont été comparés sur la réserve coronaire de sujets diabétiques de type 2 : une amélioration significative de 22 % a été obtenue avec l’IEC, tandis que le candésartan avait, dans ce cas, des effets modestes. Étudiée chez des sujets hypertendus comparés à des hypertendus non traités, l’association perindopril/indapamide a montré une restauration de la réserve coronaire. Ces résultats confirment ceux d’une étude antérieure où il avait été montré que l’association perindopril/indapamide augmentait la densité capillaire sur un modèle de rat hypertendu. L’hypertendu diabétique : quelles particularités ?   L’étude SYST-EUR (SYSTolic hypertension in EURope), évaluant l’hypertension systolique isolée du sujet âgé, a montré que les patients hypertendus diabétiques avaient, en moyenne, une PAS plus élevée de 1,7 mmHg que celle des patients hypertendus non diabétiques. À l’inverse, la PAD était plus basse chez les diabétiques, en moyenne de 1,1mmHg et la pression pulsée était augmentée de 2,8 mmHg, en moyenne. L’étude RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-insulin dependant diabetes mellitus with the Angiotensin II Antanonist Losartan), qui évaluait les effets du losartan sur la fonction rénale de l’hypertendu diabétique, met en évidence une augmentation de la PAS basale de 10 mmHg, associée à un risque d’insuffisance rénale terminale ou de décès de 6,7 %. À l’inverse, la même augmentation de 10 mmHg de la PAD basale était associée à une diminution de ce même risque de 10,9 %. L’étude SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), évaluant les effets du traitement antihypertenseur sur la prévention de l’AVC chez le sujet âgé a confirmé ces données. Une diminution de 5 mmHg de la PAD, associée à une PAS élevée sous traitement était associée à un accroissement du risque de survenue d’un AVC de 14 %, d’insuffisance cardiaque de 8 % et d’accident coronarien de 11 %. La baisse de la PAD chez certains patients doit donc être prudente. Face à ces données, la stratégie perindopril/indapamide a des résultats rigoureux démontrant son efficacité élective sur la systolique des patients hypertendus. Quelle stratégie ? Dans l’étude STRATHE (STRAtegies of Treatment in Hypertension: Evaluation), la réduction des chiffres tensionnels obtenue selon trois stratégies thérapeutiques différentes, par monothérapie séquentielle, par la stratégie pas à pas, et par la stratégie perindopril/indapamide a été la suivante : - sur la PAD, chacune de ces trois stratégies a des effets similaires, - 12,1mmHg, -12,5 mmHg et - 13,6 mmHg, pour chacun des groupes respectivement ; - sur la PAS, en revanche, les baisses obtenues sont significativement différentes, respectivement de - 21,5 mmHg, - 22,6 mmHg, et, pour la stratégie perindopril/indapamide, de - 26,6 mmHg. Dans l’étude PREMIER, enfin, l’association perindopril/indapamide a montré une diminution de la microalbuminurie supérieure à celle obtenue avec l’énalapril et une meilleure prévention des événements cardiovasculaires chez les hypertendus diabétiques. En pratique   Il faut prendre en considération la structure et la fonction de l’ensemble de l’arbre vasculaire dans la physiopathologie de l’HTA du diabétique. Améliorer le pronostic cardiovasculaire des hypertendus diabétiques passe par un contrôle strict de la PAS. On doit privilégier les stratégies thérapeutiques corrigeant les altérations structurales de l’arbre vasculaire pour une plus grande efficacité sur la systolique et une amélioration de la perfusion des organes essentiels.   La perfusion coronaire du diabétique : mise au point D'après J. Puel, Toulouse En France, 30 % des IDM surviennent chez des diabétiques, ce qui représente 40 000 cas par an. En Côte d’Or, on a pu mettre en évidence des troubles de la glycorégulation, qu’ils soient connus ou méconnus, chez 53 % des patients hospitalisés pour IDM. Le pronostic coronaire d’un diabétique est équivalent à celui d’un non-diabétique ayant déjà fait un IDM. Or, le diagnostic de maladie coronaire à tous les stades, de l’ischémie myocardique silencieuse à l’infarctus méconnu, est souvent difficile chez le diabétique. Les coronaires du diabétique La comparaison des résultats de l’angiographie quantitative (diamètre vasculaire, longueur lésionnelle, score de sévérité de Gensini), montre que les lésions coronaires du diabétique sont toujours plus diffuses, plus sévères, plus calcifiées avec une collatéralité souvent appauvrie. La microcirculation coronaire est toujours précocement altérée avec une réserve de perfusion myocardique constamment diminuée chez le diabétique, notamment en phase post-prandiale. L’évolutivité des lésions coronaires est plus sévère et il existe une ischémie silencieuse chez un patient diabétique sur trois, d’où l’importance de son dépistage. Plusieurs profils de diabétiques à haut risque cardiovasculaire doivent faire rechercher une ischémie myocardique silencieuse ; ce sont en particulier, ceux avec AOMI, athérome carotidien, protéinurie, avec microalbuminurie et plus de deux facteurs de risque, âgés > 45 ans et voulant reprendre le sport … Pour ce dépistage, il sera souvent nécessaire de s’aider de l’imagerie de perfusion myocardique, en particulier la scintigraphie. L’ischémie myocardique du diabétique, souvent silencieuse, toujours plus sévère, incite à une thérapeutique énergique, volontiers invasive, que ce soit par pontage coronaire ou par angioplastie. La revascularisation chez le patient diabétique   L’étude OPTIMAL (OPtimisation of Treatment In Myocardial infartion with AII Antagonist Losartan) évaluait les facteurs prédictifs de succès de la thrombolyse précoce, avant hospitalisation, en cas de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST : le diabète y apparaît comme un facteur nettement péjoratif. En phase aiguë, l’angioplastie est donc souvent utilisée, mais il faut savoir que des phénomènes de « no-reflow » sont observés chez 52 % des diabétiques. Il faut recourir à la phase aiguë de l’IDM, aux inhibiteurs de la GPIIb/IIIa. Les antiagrégants plaquettaires doivent être utilisés plus longtemps et plus volontiers associés que chez les non-diabétiques. Si l’angioplastie, il y a quelques années, était associée à une mortalité à long terme plus forte que celle du pontage coronaire chez le diabétique (étude BARI), l’évolution des procédures d’angioplastie et l’utilisation des stents actifs ont permis d’atteindre des résultats similaires. Le choix de la méthode de revascularisation dépend naturellement de l’âge du patient et de la nature des lésions coronaires. Dans tous les cas, comme le montre l’étude MASS II, la survie des patients diabétiques avec atteinte pluritronculaire est meilleure chez ceux qui ont bénéficié d’une prise en charge invasive (angioplastie ou chirurgie) par rapport au seul traitement médical. En pratique   Au cours d’un syndrome coronarien aigu, il faut rechercher la présence d’un diabète. L’ischémie myocardique silencieuse est fréquente chez les diabétiques. A la phase aiguë de l’IDM, une attitude thérapeutique énergique doit être adoptée, associée, au long cours, à un traitement optimal de l’HTA et des facteurs de risque associés.   Ce que va nous enseigner ADVANCE D'après M. Marre, Paris Dans le monde, en 2006, le diabète atteint 246 millions de sujets. Des prévisions avancent le chiffre de 380 millions en 2030.   La PAS est un élément prédictif de la mortalité cardiovasculaire chez le diabétique L’abaissement de la PA réduit les complications macro- et microvasculaires. L’étude UKPDS a montré chez l’hypertendu diabétique qu’un contrôle plus strict de la pression artérielle, aboutissant à une baisse supplémentaire de la PAS de 10 mmHg et de la PAD de 5 mmHg, se traduisait en termes de bénéfice clinique, par un gain de 32 % sur la réduction du risque de survenue d’événements CV. Parallèlement, dans cette étude, l’effet d’un contrôle plus strict de la glycémie était plus modéré : on note un gain de 25 % sur la prévention des complications microvasculaires, mais une absence de gain supplémentaire sur la survenue d’IDM ou d’AVC. Un certain nombre de questions concernant la prévention optimale des patients diabétiques, hypertendus ou non, restent posées. C’est ce qui a fondé le rationnel de l’étude ADVANCE. ADVANCE   ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : Prétérax and Diamicron MR Controlled Evaluation) est une étude, dont l’objectif est d’évaluer les effets d’un contrôle intensif de la pression artérielle avec Prétérax® (association perindopril/ indapamide) et d’un contrôle intensif de la glycémie avec Diamicron® 30 mg (gliclazide) sur la prévention des complications macro- et microvasculaires chez les patients diabétiques de type 2. Cette étude multicentrique repose sur une approche multifactorielle de la maladie diabétique avec une randomisation en plan factoriel 2x2 : - le bras « pression artérielle » a été randomisé en double aveugle pour étudier l’efficacité et la protection apportée par Prétérax® vs placebo, en plus des traitements conventionnels à visée cardiovasculaire. La plurithérapie perindopril/indapamide est prescrite à la dose d’un comprimé/jour de Prétérax®, augmentée à un comprimé de BiPrétérax®/jour après 3 mois ; - le bras « glycémie » a été randomisé en ouvert et étudie les effets d’un contrôle intensif de la glycémie par Diamicron® 30 mg, avec pour objectif une HbA1c ≤ 6,5 %, versus une stratégie de contrôle standard de la glycémie. Pour être inclus, les diabétiques de type 2 devaient être âgés de plus de 55 ans et présenter au moins un autre facteur de risque CV. Aucun critère d’inclusion ne porte sur le niveau initial de pression artérielle ou d’hémoglobine glycosylée. Deux critères principaux sont évalués : un critère combiné macrovasculaire (IDM non fatal, AVC non fatal et mortalité cardiovasculaire) et un critère combiné microvaculaire (apparition ou aggravation d’une néphropathie ou d’une rétinopathie). Entre 2001 et 2003, 12 878 patients dans 20 pays ont participé à la phase de « run-in » où ils ont reçu, en ouvert, un comprimé de Prétérax®/jour, à l’issue de laquelle 11 140 patients ont été randomisés dans les différents groupes de traitement. La baisse de la pression artérielle pendant cette phase a été effective, tant sur la systolique (- 8 mmHg) que sur la diastolique et ceci, que les patients aient reçu ou non d’autres traitements antihypertenseurs. Par ailleurs, la tolérance de Prétérax® a été satisfaisante. Le suivi moyen de l’étude est de 5,5 ans et les résultats concernant « le bras PA » seront présentés à l’ESC 2007. En conclusion À travers les différentes études conduites chez les patients diabétiques, il apparaît que le contrôle de la PAS en-dessous de 130 mmHg est rarement atteint et que des progrès peuvent et doivent être faits. Les recommandations JNC 7, ESH/ESC 2003 encouragent les associations médicamenteuses et en particulier les combinaisons fixes, à faible dose, pour l’initiation du traitement antihypertenseur. Mieux prévenir les complications des diabétiques reste encore aujourd’hui un véritable enjeu de santé publique. L’étude ADVANCE permettra de savoir si la stratégie perindopril/indapamide, prescrite en plus des traitements actuellement recommandés, permet d’améliorer la prévention des complications chez ces patients à haut risque. D'après un symposium Ardix-Therval