L'infarctus du myocarde en 2006 : évaluer, traiter, éduquer

Évaluer l'échocardiographie dans le postinfarctus M-C. Malergue, institut Jacques-Cartier, Massy L’échocardiographie est l’outil de choix pour réaliser le bilan d’un infarctus, que ce soit à la phase aiguë pour dépister les complications ou lors du suivi afin d’apprécier la fonction ventriculaire, l’évolution du remodelage et finalement d’optimiser le traitement du patient. La fraction d’éjection globale reste un marqueur essentiel de gravité de l’IDM ; le score régional a aussi une valeur prédictive ; le pronostic est mauvais lorsqu’il est < 1,5. L’évaluation du remodelage VG est importante : celui-ci débute dès la 3e heure et est surtout observé dans les IDM antérieurs. On recherchera une expansion de la zone infarcie (dyskinésie, amincissement), une dilatation ventriculaire, une hypertrophie des autres territoires, une déformation (index de sphéricité) et une fibrose interstitielle. Les pressions de remplissage, témoins de la fonction diastolique, paraissent aussi importantes à considérer que l’évaluation de la fonction systolique. On les mesure par les paramètres Doppler et surtout le temps de décélération de l’onde E et le rapport E/Ea. Un profil restrictif des pressions de remplissage est un facteur pronostique très important. L’insuffisance mitrale fonctionnelle postinfarctus est également un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité. La valeur seuil est de 20 mm2 au repos ; mais le suivi de cette fuite mitrale qui peut se majorer est précieux. Une éventuelle échographie d’effort permettra d’identifier les patients à haut risque de mortalité et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’existence d’une viabilité myocardique est corrélée à la survie après revascularisation : dans une métaanalyse, la mortalité annuelle est réduite de 79,6 % chez les patients revascularisés si leur myocarde est viable comparativement au traitement médical. En l’absence de viabilité, il n’y a pas de différence. L’échographie est l’examen le plus simple et le plus performant pour évaluer un infarctus du myocarde tant à sa phase initiale que pendant le suivi, permettant ainsi une prise en charge optimale. De nouvelles techniques prometteuses, comme le 3D, le Doppler tissulaire et le « strain rate » viendront encore en améliorer les résultats. En pratique L’épaisseur pariétale et la réserve contractile évaluée par écho de stress sous dobutamine permet de prédire la récupération fonctionnelle. Ces paramètres sont essentiels dans la décision d’une éventuelle revascularisation.   Traiter : pourquoi bloquer le SRA en phase aiguë et comment optimiser le blocage ? T. Laperche, centre cardiologique du Nord, Saint-Denis Parmi les facteurs prédictifs de mortalité du postinfarctus, on retient une insuffisance cardiaque gauche et une fraction d’éjection du VG ≤ 35 %. L’effet protecteur du captopril, a été établi sur la seule étude SAVE (Survival And Ventricular Enlargement). AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy study) et TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) portent sur les deux autres IEC. Mais on sait que le blocage du système rénine–angiotensine–aldostérone (SRAA) par un IEC n’empêche pas l’angiotensine II d’être présente dans le plasma. L’étude OPTIMAAL (OPtimisation of Treatment In Myocardial infartion with AII Antagonist Losartan) a précisément comparé les effets du captopril à ceux du losartan dans l’IDM compliqué d’insuffisance cardiaque et s’est révélée négative. L’étude VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial), réalisée dans l’IDM avec insuffisance cardiaque, a permis de démontrer la non-infériorité du valsartan vs captopril sur la mortalité et la morbidité cardiovasculaires. L’association des deux molécules n’a pas apporté de bénéfice supplémentaire. Le blocage des sites récepteurs de l’aldostérone est-il bénéfique chez les patients avec IDM à haut risque ? Un élément de réponse positive à cette question est fourni par l’étude OPERA (Omapatrilat in Persons with Enhanced Risk of Athérosclerotic events) qui montre dans le suivi de 471 patients en post-IDM compliqué d’IC, que l’un des trois facteurs pronostiques péjoratifs d’événements cardiovasculaires est le taux sérique d’aldostérone à la 24e heure. L’étude EPHESUS (EPlerenone in HEart failure Safety and efficacy and sUrvival Study) a démontré le bénéfice de l’éplérénone, sur la mortalité globale (RR = 0,85 % ; p = 0,008) chez 3 313 patients en postinfarctus avec insuffisance cardiaque recevant par ailleurs un traitement standard incluant un IEC. On connaît les règles de surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale qu’impose une telle association. Le rôle majeur du SRAA dans le postinfarctus et le bénéfice clinique de son blocage par les IEC ou le valsartan est clairement établi. L’intérêt des antialdostérones est également démontré.   Éduquer : comment mieux contrôler les facteurs de risque ? P. Henry, hôpital Lariboisière, Paris   Des seuils en mouvement Si l’on prend l’exemple de la glycémie, les seuils à ne pas dépasser ont été successivement 1,40 g/l, 1,26 g/l, 1,10 g/l puis finalement 1,00 g/l. L’association à au moins un autre facteur de risque, constatée par exemple chez 91 % des hypertendus, potentialise le risque cardiovasculaire final. Identifier et suivre les recommandations ! Dans l’HTA, par exemple, les valeurs cibles de la pression artérielle vont varier selon l’existence ou non d’un diabète ou d’une atteinte rénale. Chez les hypertendus diabétiques, une réduction de 50 % des événements CV est obtenue chez les patients dont la PAD cible était < 80 mmHg, comparativement aux patients dont la PAD cible n’était que < 90 mmHg (étude HOT). Les objectifs tensionnels sont en-dessous de 140/90 mmHg et 130/80 mmHg en cas de diabète. On conseille de débuter d’emblée le traitement par une polythérapie si la pression artérielle dépasse l’objectif de 20/10 mmHg. En cas de néphropathie diabétique, quel que soit le stade, les agents bloqueurs du SRAA ont démontré un effet néphroprotecteur. Dans le postinfarctus, les objectifs sont les suivants : – HbA1c < 7 %, voire < 6,5 %, – LDL-cholestérol < 1, 00 g/l, – PA < 140/ 90 mmHg, – cigarette = 0. Du point de vue thérapeutique, il est conseillé d’utiliser : – les bloqueurs du SRAA, – les bêtabloquants en cas de dysfonction VG, sans oublier l’arrêt du tabac et les règles hygiéno-diététiques. Être pragmatique Pour l’arrêt du tabac, on donnera les conseils pratiques suivants : - 1 mg de patch de nicotine par cigarette consommée, - avoir les gommes toujours à sa disposition, - obtenir une stabilité pendant 1 mois, - prévoir au moins 3 mois de substituts, - leur décroissance doit être très progressive, - la stratégie doit être combinée. L’inobservance thérapeutique doit être recherchée systématiquement. Le taux de rechutes de cessation tabagique est d’environ 79 % ; 16 à 50 % des hypertendus cesseront leur traitement au cours de la première année ; plus de 50 % des patients cesseront leur activité physique. Des questions simples et directes permettent de tester l'observance - Trouvez-vous que vous avez trop de médicaments à prendre ? - Pensez-vous que certains médicaments sont inutiles, voire mauvais pour vous ? - Avez-vous oublié de prendre vos médicaments ce matin ? - Vous arrive-t-il d’oublier certaines fois vos médicaments ? - Vérifier la compréhension du traitement. Quelques conseils pour assurer l'observance - Ne pas culpabiliser le patient. - En discuter. - Reprendre le traitement depuis le début, quitte parfois à tenter de le stopper pour voir… En pratique Des recommandations simples doivent permettre au patient de prendre en charge sa maladie. La participation du patient est fondamentale. L’évaluation de l’observance doit être systématique. Le programme de la prise en charge est individualisé. D'après un symposium des laboratoires Novartis