La cardiothyréose

L'insuffisance cardiaque hyperkinétique constitue la complication la plus grave de l’atteinte cardiaque de la thyrotoxicose appelée cardiothyréose(1). Malheureusement, l’affection est souvent diagnostiquée à un stade caricatural à cause des manifestations cliniques multiformes de la thyréotoxicose. Aspects épidémiologiques La crise thyrotoxique est rare et atteint 1 % des patients hospitalisés pour hyperthyroïdie(2). Or, l’incidence de l’hyperthyroïdie varie en fonction de l’apport iodé moyen alimentaire, de l’âge et du sexe(2,3). La cardiothyréose survient surtout chez l’adulte jeune, le plus souvent de sexe féminin. L’insuffisance cardiaque est notée dans 69 % des cas, sans corrélation avec l’âge et l’angor est retrouvé dans 25 % des cas. La mortalité de la crise thyrotoxique a été estimée à 15 % mais elle est difficilement estimable en raison de l’absence de critère diagnostique formel. Plusieurs entités étiopathogéniques d’hyperthyroïdie sont en cause(4) : les goitres multi-hétéronodulaires sont prédominants dans les régions où l’apport iodé est faible alors que la maladie de Basedow est la cause principale dans les zones où l’apport iodé est normal. D’autres causes, moins fréquentes, sont retrouvées : adénome toxique, cancer thyroïdien, plusieurs formes de thyroïdite (soit auto-immunes, soit médicamenteuses par l’amiodarone, le lithium au long cours, l’interféron · ou l’interleukine 2), tumeurs hypophysaires responsables d’une surproduction de TSH, tératomes ovariens contenant du tissu thyroïdien, hyperthyroïdie médiée par HCG, l’hyperthyroïdie liée à l’iode, carcinome thyroïdien folliculaire métastatique et thyrotoxicose médicamenteuse. Physiopathologie Au cours des hyperthyroïdies, même infracliniques, l’atteinte cardiovasculaire découle d’une stimulation des résistances vasculaires périphériques, d’une augmentation du débit cardiaque et de la contractilité du ventricule gauche. Les répercussions cardiaques des hormones thyroïdiennes sont à la fois directes et indirectes (figures 1 et 2). Les hormones thyroïdiennes agissent directement par deux types de mécanismes. Figure 1. Approche intégrée des effets des hormones thyroïdiennes sur le système cardiocirculatoire. EPO : érythropoïétine ; RVS : résistances vasculaires systémiques ; SRAA : système rénine-angiotensine- aldostérone ; PAD : pression artérielle diastolique[5]. Figure 2. Physiopathologie de la cardiothyréose[6]. L’effet nucléaire : la triiodothyronine (T3) se fixe au niveau de la cellule cardiaque sur un récepteur spécifique, qui existe sous 4 formes : a1, a2, b1 et b2 ; a1, b1 et b2 ont une haute affinité de liaison pour la T3, contrairement à a2. Les différents récepteurs sont codés par le gène c-erbA. Le principal effet de la T3 est l’augmentation des chaînes lourdes · qui sont couplées à une ATPase rapide, avec une diminution des chaînes lourdes ß de la myosine. Il en résulte une accélération de la vitesse de contraction du muscle papillaire hyperthyroïdien. Cet effet nucléaire des hormones thyroïdiennes varie de quelques minutes à quelques jours, en fonction du temps nécessaire à la fixation de la T3 sur son récepteur et à l’initiation de la synthèse protéique de myosine. Augmentation de la calcium ATPase, ce qui favorise l’accélération de la vitesse de relaxation diastolique du myocarde. Par ailleurs, la T3 stimule un certain nombre d’enzymes mitochondriales myocardiques tels que la carnitine acylcarnitine translocase majorée au cours de l’hyperthyroïdie. Par ailleurs, il existe une interaction entre hormones thyroïdiennes et système sympathique, secondaire à une hypersensibilité aux catécholamines et non à une hypercatécholaminergie. L’administration concomitante de bêtabloquants diminue les troubles du rythme avec une diminution de la contractilité myocardique, ce qui traduit une dépendance adrénergique de ces symptômes. Sur le plan circulatoire, les hormones thyroïdiennes augmentent le volume sanguin en stimulant les hormones plasmatiques et érythrocytaires. Par ailleurs, l’hyperthyroïdie est associée à une diminution de l’ordre de 50 % des résistances vasculaires systémiques, en rapport avec une relaxation du muscle lisse vasculaire. L’augmentation du débit cardiaque observée serait en partie imputable à ce phénomène. On évoque aussi le rôle possible d’une libération de chaleur tissulaire ou d’une hypoxie tissulaire par augmentation de l’activité métabolique à ce niveau. En définitive, l’augmentation du débit cardiaque et du volume sanguin, d’une part, la diminution des résistances vasculaires, d’autre part, font que la pression artérielle moyenne n’est que peu modifiée au cours de l’hyperthyroïdie, contrairement à l’hypothyroïdie où la pression artérielle diastolique, reflet des résistances vasculaires est fréquemment augmentée. Les principales manifestations cardiovasculaires sont liées à la diminution des résistances vasculaires périphériques, l’augmentation du volume sanguin, du débit et de la fréquence cardiaque, de la contractilité myocardique, et à une baisse de la pression artérielle diastolique. Aspects cliniques L’expression clinique des cardiothyréoses est diverse et pauci symptomatique chez le sujet âgé. Les troubles du rythme et de la conduction La tachycardie sinusale et les extrasystoles ventriculaires sont fréquentes à la phase initiale de la maladie et réversibles sous traitement. Elles résultent d’une accélération de la vitesse de dépolarisation diastolique, d’un raccourcissement de la durée du potentiel d’action et de la période réfractaire du nœud auriculoventriculaire. La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent. Elle peut être révélatrice de l’hyperthyroïdie et majorée en cas de cardiopathie préexistante ou d’hypersécrétion préférentielle de T3. Le retour spontané en rythme sinusal dans les six semaines qui suivent la correction de l’hyperthyroïdie dépend de plusieurs facteurs. La cardioversion a de forte chances de se produire, habituellement avant 60 ans, chez des patients sans cardiopathie sous-jacente et dont l’hyperthyroïdie a été de courte durée. Si elle persiste au-delà de 3 mois, elle incite à recourir à une cardioversion électrique après échec du traitement pharmacologique. Le risque artériel thromboembolique, cérébral en particulier, est majoré chez les hyperthyroïdiens en fibrillation auriculaire. Plusieurs facteurs sont susceptibles de majorer ce risque : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle préexistante, antécédent thromboembolique, dilatation de l’oreillette gauche, insuffisance ventriculaire gauche. Le retour en rythme sinusal ne diminue pas le risque emboligène, ce qui rend nécessaire la poursuite du traitement anticoagulant pendant plusieurs mois. Les autres troubles du rythme sont rares (flutter auriculaire, tachycardie de Bouveret) ; à une phase tardive, des troubles du rythme ventriculaire, voire un arrêt cardiaque ont été décrits(7). Les troubles de la conduction sont essentiellement représentés par le bloc auriculoventriculaire du 1er degré. Le prolapsus valvulaire mitral Sa prévalence du prolapsus valvulaire mitral est significativement plus élevée que dans la population générale. Il est dû à une accumulation de dépôts de glycosaminoglycanes au niveau des valves cardiaques, comme c’est le cas dans d’autres sites : région rétro-orbitaire ou prétibiale. De plus, l’intervention d’un mécanisme auto-immun augmente l’incidence du prolapsus valvulaire mitral dans les thyroïdites auto-immunes. Insuffisance coronaire L’hyperthyroïdie est susceptible d’aggraver ou de démasquer une insuffisance coronarienne méconnue chez un sujet âgé, souvent en arythmie complète par fibrillation auriculaire. De plus, la présence de certains troubles métaboliques (anémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) rend difficile l’affirmation d’une éventuelle atteinte coronaire. Le retour à l’euthyroïdie s’accompagne généralement de la disparition du spasme coronaire. L’association d’une anémie (72 %), d’une hypocalcémie et ou d’une hypomagnésémie serait en partie responsable des troubles du rythme et de l’insuffisance cardiaque. Insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque est souvent précédée de fibrillation auriculaire. Elle est majorée par l’âge, la durée de l’hyperthyroïdie et la présence d’une cardiopathie sous-jacente. La présence d’une cardiopathie n’est pas obligatoire pour avoir une insuffisance cardiaque dans la cardiothyréose. Il a même été rapporté un œdème pulmonaire asphyxique par hypervolémie sur cœur sain. L’insuffisance cardiaque est remarquable par l’élévation du débit cardiaque, non adaptable à l’effort. Cette élévation du débit cardiaque dépend de la qualité du remplissage ventriculaire et de la valeur contractile du myocarde. Le traitement consiste à réduire l’hypervolémie en contrôlant le rythme cardiaque. L’administration de bêtabloquants est justifiée si le rythme cardiaque est accéléré avec inefficacité du remplissage diastolique. La thyréotoxicose seule peut être à l’origine d’une atteinte myocardique spécifique, pouvant se révéler par une cardiomyopathie dilatée hypokinétique. Le retour à l’euthyroïdie seul ou associé à la prescription de bêtabloquants permet généralement d’améliorer la fonction systolique du ventricule gauche et de faire régresser les signes cliniques. Ces aspects de dysfonction systolique sévère s’opposent au fait que, d’une part, l’hyperthyroïdie ne s’accompagne généralement pas de dysfonction ventriculaire, et provoque une insuffisance cardiaque à débit élevé, d’autre part, la preuve histologique d’une myocardite est inhabituelle. Selon certains auteurs, cette dysfonction systolique sévère traduirait certainement l’ancienneté de la cardiothyréose, le caractère tardif du diagnostic et donc la réduction sévère de la réserve contractile myocardique. HTAP L’hypertension artérielle pulmonaire ne semble pas rare dans la maladie de Basedow(8). Une étude prospective semble montrer qu’elle est associée à l’hyperthyroïdie et régresse après son traitement (PAPs 38 mmHg en moyenne versus 27 mmHg chez les sujets témoins et 29 mmHg après traitement)(9). L’HTAP serait consécutive à l’augmentation du débit cardiaque et/ou des résistances vasculaires. Malgré cette richesse sémiologique, le diagnostic de la « crise thyrotoxique » reste controversé car aucun critère clinique ou biologique ne semble suffisamment spécifique. Pour faciliter ce diagnostic, une échelle clinique prédictive a été développée, mais elle reste d’une utilisation peu répandue (tableau 1). Formes cliniques particulières Hyperthyroïdie au cours de la grossesse La prévalence de l’hyperthyroïdie au cours de la grossesse est estimée à 0,2 %(11). La maladie de Basedow complique la grossesse de 1/1 500 femmes. L’hyperthyroïdie doit être différenciée de la diminution modérée et isolée de la TSH au cours du premier trimestre de la grossesse, secondaire à l’effet « TSH-like » de l’HCG. L’hyperthyroïdie maternelle non traitée entraîne des risques maternels (toxémie gravidique, décompensation cardiaque globale) et fœtaux (retard de croissance, menace d’accouchement prématuré, mort fœtale in utero). Par ailleurs, un traitement antithyroïdien mal conduit peut également induire des complications fœtales et maternelles et doit donc être institué dans un service spécialisé(6). Hyperthyroïdie et amiodarone L’amiodarone est un antiarythmique de classe III très puissant et largement employé du fait de la polyvalence de ses effets. L’amiodarone est un dérivé du benzofurane contenant deux noyaux d’iode organique. De ce fait, l’ingestion quotidienne d’un comprimé de 200 mg apporte 75 mg d’iode organique qui sont transformés en 6 mg d’iode libre, soit 20 à 40 fois l’apport iodé quotidien moyen nécessaire(6). La longue demi-vie (100 jours) de l’amiodarone explique la persistance de ses effets toxiques à distance de l’arrêt du traitement. Même si la majorité des patients euthyroïdiens recevant le médicament gardent une fonction thyroïdienne normale, ses effets indésirables sur la thyroïde de sujets normaux peuvent être séparés en deux types distincts dans leur chronologie et leur physiopathologie(9). Effets directs du médicament : le plus souvent précoces (≤ 3 mois), ils consistent initialement en une hypothyroïdie biologique : en effet, l’amiodarone diminue le transport intracellulaire de la T4 et s’oppose à la fixation de la T3 sur son récepteur nucléaire hypophysaire. La TSH augmente alors rapidement et reste élevée environ 10 jours après une injection intraveineuse d’amiodarone. Le taux des hormones thyroïdiennes, diminué initialement, augmente alors significativement à partir du cinquième jour. Ce médicament peut également induire une thyrotoxicose (thyrotoxicose induite par l’amiodarone : TIA), dite « TIA de type 2 ». Le mécanisme de cette hyperthyroïdie est lié à la destruction de la glande par une thyroïdite toxique provoquée par l’amiodarone elle-même et son métabolite, la déséthylamiodarone (DEA). Les patients atteints n’ont habituellement pas de pathologie thyroïdienne sous-jacente et la thyroïdite peut être suivie par une période d’hypothyroïdie transitoire qui peut perdurer chez les patients porteurs d’une dysthyroïdie auto-immune (anticorps antithyroperoxydase : anti-TPO). Effets indirects liés à l’iode : après trois mois de traitement, un état stable est obtenu, la TSH étant revenue à son taux normal après 12 semaines de traitement : - une hypothyroïdie peut être induite par l’amiodarone surtout dans les zones d’apports iodés normaux, chez les femmes, chez les sujets porteurs d’anticorps antithyroïdiens et lorsque la TSH préthérapeutique est élevée ; - à l’inverse, une TIA de type 1 est fréquente dans les zones d’apports iodés faibles : il s’agit d’une hyperthyroïdie induite par l’iode, liée à l’augmentation de la synthèse et de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes, et qui se développe généralement chez des patients ayant une pathologie thyroïdienne sous-jacente. Les deux formes de TIA ne diffèrent pas cliniquement ou biologiquement, mais une échographie-Doppler thyroïdienne permet de séparer la TIA de type 1 (thyroïde nodulaire, hyperhémique) de la TIA de type 2 (tissu thyroïdien hypovascularisé) et donc de guider l’attitude thérapeutique, car ce dernier type d’hyperthyroïdie semble associé à une surmortalité par rapport aux autres causes plus fréquentes (maladie de Basedow et goitre multinodulaire toxique), d’autant plus que coexiste une insuffisance ventriculaire gauche(12). Traitement Le traitement de la crise thyrotoxique ne se conçoit que dans un service de soins intensifs et a plusieurs objectifs(4) : - diminuer le taux circulant d’hormones thyroïdiennes, - antagoniser leur action périphérique, - traiter les défaillances systémiques, - rechercher et éliminer le facteur déclenchant. Diminuer le taux d’hormones circulantes L’histoire naturelle de l’hyperthyroïdie infraclinique reste peu claire et, en l’absence de signe clinique, la surveillance seule est la règle bien qu’il n’existe pas de consensus(13). Dans ce cas particulier, les traitements mentionnés ci-dessous restent sujets à discussion(14,15). Le traitement repose principalement sur les antithyroïdiens de synthèse (ATS) : propylthiouracile (PTU), benzyl-thiouracile, carbimazole(16). Ce traitement permet habituellement de contrôler l’hyperthyroïdie chez 90 % des patients en quelques semaines. Une thyroïdectomie totale ou subtotale peut être parfois nécessaire. C’est le traitement de choix de la thyrotoxicose liée au goitre toxique qui reste habituellement réfractaire au traitement médical combinant ATS et bêtabloquants. Antagoniser les effets des hormones thyroïdiennes Les bêtabloquants ont un intérêt dans la cardiothyréose en diminuant la tachycardie, sans altérer l’inotropisme positif lié aux hormones thyroïdiennes. De ce fait, chez les patients hospitalisés pour cardiothyréose, l’utilisation des bêtabloquants au cours de l’insuffisance cardiaque doit être prudente, avec une préférence pour les médicaments de durée d’action courte (esmolol), et en fondant l’indication sur le fait que la tachycardie participe à l’insuffisance cardiaque. Autres traitements symptomatiques Inhibiteurs calciques bradycardisants : le vérapamil peut être utilisé en cas de diminution de la sensibilité au propanolol, notamment chez le sujet âgé(19). Digitaliques : bien que la fibrillation auriculaire de la thyrotoxicose soit classiquement résistante aux digitaliques, leur utilisation, en association aux bêtabloquants, est parfois nécessaire pour la contrôler(20). Support hémodynamique Il est parfois nécessaire en cas de défaillance cardiaque sévère(21). Le recours aux amines pressives s’avère parfois inefficace et, dans des situations d’exception, l’indication d’un support hémodynamique par ballon de contre-pulsion intra-aortique(22) voire assistance circulatoire externe peut être discutée dans des centres spécialisés. Traitement des formes particulières Au cours de la grossesse : Chez une femme hyperthyroïdienne traitée par l’iode radioactif, la grossesse est contre-indiquée dans les 6 mois suivant le traitement en raison des risques tératogènes. En cas de traitement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), on conseille de poursuivre le traitement pour une durée totale de 18 mois à 2 ans et d’attendre 6 mois après l’arrêt avant de débuter la grossesse. Si la grossesse survient en cours de traitement, les ATS doivent être remplacés par le propyl-thiouracile (PTU) à dose minimale efficace du fait de son moindre passage transplacentaire, diminuant ainsi le risque d’hypothyroïdie et de goitre fœtal(6). Au cours du traitement par amiodarone : Il n’existe pas de recommandations formelles concernant la surveillance thyroïdienne des patients traités par amiodarone(6). Un bilan thyroïdien avant l’instauration du traitement est justifié : dosage de TSH, T3 et T4 libres, ainsi que recherche d’anticorps anti-TPO. Ce dernier examen permettra, non seulement de diagnostiquer les patients atteints de thyroïdite auto-immune paucisymptomatiques, mais aussi d’identifier les patients à risque de développer une TIA de type 2. Le bilan thyroïdien devrait être répété à trois mois de traitement, puis, en cas de normalité, tous les six mois. En pratique Dans notre contexte, la cardiothyréose reste rare malgré la fréquence de l’hyperthyroïdie. Les principales raisons paraissent l’âge jeune et l’indigence des moyens d’exploration.