Diabète, tu me fends le cœur !

Les liens entre diabète, hyperglycémie, résistance à l’insuline et thromboses sont fréquents, multiples complexes et autorenforcés. À côté de la cascade plaquettes, coagulation et fibrinolyse, intervient l’endothélium. Chaque type de diabète vient moduler de façon propre ces mécanismes.   Le diabète : une maladie hautement thrombogénique ?   Une interaction très fréquente Le risque relatif d’accidents ischémiques d’origine athérothrombotique conféré par l’existence d’un diabète est très significatif et, à l’opposé, on retrouve au moins 25 % de diabètes connus chez les patients ayant présenté un accident ischémique d’origine athérothrombotique. On diagnostique un nombre équivalent de diabétiques à l’occasion de cet accident ischémique. Il faut également prendre en compte les patients porteurs d’une dysrégulation glycémique présageant d’un risque élevé de développer un diabète dans les années à venir. Dans les interactions entre diabète et complications ischémiques artérielles, il est classique de mettre en avant le développement de la pathologie pariétale (en particulier athéroscléreuse et artérioscléreuse). Les liens entre diabète et athérosclérose existent dès les stades les plus primitifs (dysfonction/lésion endothéliale, processus d’oxydation et de glycation, anomalies des métabolismes notamment lipidiques, phénomènes inflammatoires (cellules, cytokines, etc.), etc. Il est moins habituel de s’intéresser plus spécifiquement à la réactivité thrombotique. Il faut rappeler qu’il n’existe pas un mais des diabètes et que l’implication (quantitative et qualitative) des facteurs impliqués dans la thrombogénicité va être modulée par le type de diabète considéré.   Une réaction en chaîne Les thromboses sont des phénomènes complexes de réactions sanguines en chaîne à une stimulation extérieure, qui impliquent l’intervention de nombreux facteurs. Du fait des conditions circulatoires de flux sanguin rapide qui règnent au niveau des artères, les processus de thrombogenèse artérielle font jouer un rôle initiateur clé à la réactivité plaquettaire. Mais ce thrombus initial plaquettaire est instable. La coagulation plasmatique par la génération en cascade amplificatrice d’enzymes, en particulier de son enzyme finale la thrombine, vient renforcer les phénomènes d’activation plaquettaire et, surtout, par la génération de fibrine, vient créer un réseau qui stabilise le thrombus initialement plaquettaire. La réaction fibrinolytique vient normalement dégrader ce réseau fibrineux. À ce mécanisme tripartite (plaquettes, coagulation, fibrinolyse), il faut ajouter les fonctions modulatrices de la thrombose par la paroi elle-même et en particulier son endothélium. Les diabètes sont impliqués dans la modification, d’une part, des activités de coagulation, de réponses plaquettaires et de fibrinolyse et, d’autre part, de la réactivité antithrombotique endothéliale.   Les points clés Les relations des diabètes, et en particulier du diabète de type 2, avec les thromboses peuvent se résumer en points clés ; les diabètes se caractérisent : • par une hypercoagulatibité associant une augmentation de chacun des facteurs clés dosés individuellement, à une augmentation de la fonctionnalité des complexes majeurs, l’ensemble aboutissant à une génération de thrombine explosive et exagérée ; • par une hyperactivité plaquettaire globale, pour tous les inducteurs évalués individuellement et pour toutes les voies de transductions explorées ; • par une hypofibrinolyse due, certes, à une augmentation de l’inhibiteur principal de la fibrinolyse, le PAI-1, mais aussi à de nombreux autres mécanismes qui concourent à l’hypofibrinolyse globale, comme la glycation du fibrinogène qui rend la fibrine moins sensible au système fibrinolytique ; • par une dysfonction/lésion endothéliale : l’endothélium des diabétiques perd de ses activités antiplaquettaires (diminution de la synthèse de prostacycline), ses activités anticoagulantes (diminution de l’expression de thrombomoduline), ses activités profibrinolytiques (stimulation de la synthèse de PAI-1) et même peut acquérir un phénotype prothrombogène (par ex : augmentation de la synthèse-libération du facteur Willebrand et en particulier de ses polymères de plus haut poids moléculaire, ou expression de facteur tissulaire) ; • parmi les mécanismes plus récemment reconnus et jouant un rôle important, il y a la mise en circulation de microvésicules membranaires provenant de l’activation/lésion des cellules en contact avec le sang circulant (polynucléaires, monocytes, lymphocytes, érythrocytes, plaquettes, cellules endothéliales) qui viennent se lier aux plaquettes activées des thrombus plaquettaires par des ponts moléculaires formés par la P-sélectine exprimée à la surfaces des plaquettes activées ; • parmi les facteurs liés au diabète et directement responsables de la plupart de ces phénomènes, il y a l’hyperglycémie par elle-même. L’ensemble de ces éléments s’éclaire d’un jour nouveau quand on prend par exemple le no reflow après angioplastie ou fibrinolyse. On connaît le rôle prépondérant des phénomènes thrombotiques dans ce facteur pronostique particulièrement péjoratif. Le phénomène de no reflow est directement lié au diabète et à l’hyperglycémie. Parmi les cofacteurs de ce no reflow, on retrouve une hyperleucocytose ; on comprend comment l’hyperglycémie des phases aiguës va favoriser la microvésiculation membranaire, particulièrement à partir de leucocytes ; cette forte concentration plasmatique de microvésicules leucocytaires exprimant le facteur tissulaire est particulièrement thrombogène ; l’ensemble aboutit au no reflow. Il faut recourir aux agents antiplaquettaires, anticoagulants profibrinolytiques avec la nécessité d’adapter les posologies de façon optimale pour antagoniser l’hyperactivité plaquettaire, l’hypercoagulabilité et l’hypofibrinolyse.   En pratique   Dans cette ischémie tissulaire, on voit le rôle clé de la thrombose et notamment le rôle prédominant des plaquettes. L’apparente résistance des diabétiques à l’aspirine correspond-t-elle à une vraie résistance ? Devant l’importance de l’activation plaquettaire, la seule inhibition de la voie des thromboxanes plaquettaires est-elle suffisante pour réduire efficacement l’hyperactivité plaquettaire des diabétiques ? L’activation plaquettaire et le turn over plaquettaire très accéléré dans le diabète demandent des posologies (tant en doses qu’en fréquence d’administration) adaptées, c’est-à-dire supérieures aux posologies standard pour diminuer le risque de cette pseudorésistance.