Le patient hypertendu à haut risque : quel objectif tensionnel ?

  Les recommandations actuelles en matière de traitement de l'hypertension artérielle S. Julius Le concept d’HTA a évolué : dans les années 1970, on traitait la PAD, ce n’est qu’ensuite qu’est apparue la notion d’atteinte des organes cibles : rétine, rein, cœur… Plus récemment, l’attention s’est portée sur la PAS, la pression pulsée, les facteurs de risque associés. On en est arrivé ainsi au « décryptage » de situations complexes nécessitant une protection globale du patient, et ce fut l’étude VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial) qui a comparé un traitement antihypertenseur basé sur l’amlodipine à un traitement basé sur le valsartan ; il est apparu un avantage en matière de PAS en faveur du groupe amlodipine, surtout sensible avant le 12e mois, ensuite ne dépassant pas 1 mmHg. C’est à cette différence que le bénéfice clinique observé dans le groupe amlodipine a été attribué. Les objectifs tensionnels sont devenus progressivement plus stricts et les recommandations du JNC VI et VII préconisent d’obtenir moins de 140/90 mmHg pour la population entière, avec moins de 130/80 en cas de diabète et de maladie rénale, et même moins de 125/75 mmHg en cas de protéinurie > 1 g/24h. Les facteurs de risque cardio-vasculaire associés prenant une dimension considérable dans les critères de traitement, il est important de constater que le valsartan, réduit l’incidence du diabète : - 23 % (p < 0,0001). Ainsi, à l’aube du XXIe siècle, il importe de faire baisser la PA, mais on s’occupe bien plus de la PAS et aussi de la réduire avec des antihypertenseurs offrant des bénéfices en plus de leur effet sur la PA.   Quel objectif tensionnel chez le coronarien hypertendu ? X. Girerd (Pitié-Salpêtrière, Paris) Il a rappelé que 50 % des coronariens sont hypertendus et que l’étude majeure EUROASPIRE a montré qu’ils sont insuffisamment traités pour leur hypertension, même si l’on prend comme valeur cible 140/ 90 mmHg ! Reste à connaître le bénéfice éventuel d’un traitement efficace de l’HTA chez ces patients. À cet égard, les nouvelles études de la fin 2004 apportent des réponses. Dans l’étude CAMELOT, des coronariens normotendus ont été traités soit par des doses élevées d’amlodipine (10 mg/j) soit par un IEC à dose « classique », l’énalapril, 20 mg/j. La PA a baissé dans les deux groupes, atteignant 120/70 mmHg. Dans ces conditions, il y a eu moins d’événements dans le groupe sous amlodipine, ce qui tendrait à montrer qu’une baisse de la PA est bénéfique même à partir d’une PA normale, pourvu qu’elle soit obtenue par un médicament anti-ischémique. Ainsi, l’objectif tensionnel chez le coronarien est d’obtenir une PA < 140/90 mmHg, à la lumière de CAMELOT, on peut même penser que des chiffres inférieurs peuvent être bénéfiques, en choisissant soigneusement le traitement : sans doute 130/80 et peut-être 120/70 mmHg comme dans CAMELOT.   Quel objectif tensionnel chez le diabétique hypertendu ? J.-C. Aldigier (Limoges) Les hypertendus diabétiques sont soumis à un surrisque cardio-vasculaire et rénal élevé comparativement aux non-diabétiques. Un traitement antihypertenseur doit idéalement agir aussi sur ces risques, mais la « simple » baisse efficace de la PA est déjà bénéfique (SYSTEUR, HOT). Les études HOPE et Micro-HOPE ont montré un bénéfice important des inhibiteurs du SRA chez le diabétique, malgré une PA comparable à celle du groupe placebo. Dans UKPDS, un contrôle « strict » de la PA (144/82 contre 154/87 mmHg) a permis une réduction de 32 % des décès liés au diabète et de 37 % des décès CV : la courbe de la mortalité montre une pente linéaire fonction de la PAS. L’intervention active et efficace sur les lésions rénales (microalbuminurie, puis albuminurie, insuffisance rénale) est justifiée par la corrélation de cette évolution rénale avec la mortalité mais aussi les complications cardio-vasculaires. L’étude ABCD-2 a montré une efficacité de l’intervention intensive sur la PA (128/75 contre 137/81 mmHg) quant à l’apparition de la microalbuminurie. Mais une action sur la PA n’explique pas tout : dans de nombreuses études, comme INVEST, IDNT, IRMA-2, avec des PA semblables, l’évolution a été bien meilleure sous ARA II (IDNT, IRMA-2) ou sous l’association IEC–vérapamil (INVEST). Dans l’étude MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan), chez des diabétiques de type 2 microalbuminuriques suivis 24 semaines traités par amlodipine 5 mg ou valsartan 80 mg (doses comparables sur le plan tensionnel), la microalbuminurie a baissé de 8 % sous amlodipine contre 44 % sous valsartan, avec un doublement des patients revenant à une normoalbuminurie. STENO-2 montre qu’un traitement intensif prenant en charge tous les facteurs de risque permet de réduire de moitié les accidents cardio-vasculaires évolutifs. Ainsi, l’action intensive sur la PA et les autres facteurs de risque est importante pour la réduction des événements CV et rénaux. L’atteinte rénale (microalbuminurie, protéinurie, baisse de la filtration glomérulaire) est un témoin direct non seulement du risque d’insuffisance rénale terminale mais aussi du risque CV. Une bonne combinaison des traitements modernes permet d’atténuer fortement ce risque, à condition de se fixer des objectifs ambitieux.   Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) pour atteindre l'objectif ? D. Herpin (Poitiers) Compte-tenu de l’immense prévalence de l’HTA (40 % des personnes entre 65 et 74 ans, 50 % après 74 ans), son traitement est un véritable défi à l’échelle des pays industrialisés. Les objectifs des recommandations des sociétés savantes sont peu obtenus, particulièrement dans les populations à risque élevé comme les diabétiques. De plus, la compliance est médiocre : à 1 an, seuls 38 % des patients sous diurétiques les prennent encore, 43 % pour bêtabloquants mais 64 % pour ARA II. Ainsi, l’observance joue en faveur des ARA II, surtout dans une population qui en tire tout spécialement bénéfice. Cependant, les objectifs à atteindre rendent l’opposition entre les différentes classes obsolètes : la quasi-totalité des patients nécessite l’association de 3 à 4 classes différentes pour arriver à une PA conforme, et à des doses assez élevées ! Dans VALUE, le valsartan a été utilisé presque toujours à 160 mg/j et l’amlodipine à 10 mg/j ! Mais les antihypertenseurs ne sont pas tout : HOT a montré le bénéfice de l’aspirine à petites doses et ASCOT celui de statines ! Ce concept s’est matérialisé dans l’étude STENO-2 qui a montré qu’une prise en charge intensive des facteurs de risque cardio-vasculaire permet une réduction de 53 % des accidents CV comparativement à une prise en charge « conventionnelle ». D. Herpin a rappelé, pour conclure, le bénéfice considérable de la prise en charge efficace des hypertendus à risque élevé. Par-delà la réduction de la PA, les ARA II ont montré leur grande efficacité chez les hypertendus avec HVG, sur la prévention du diabète et sur la prévention de l’insuffisance rénale chez les hypertendus diabétiques. Il faut s’attacher à obtenir, chez les diabétiques, une PA < 130/80 mmHg, une HbA1c < 6,5 %, un LDL-C < 1,00 g/l et ne pas oublier le bénéfice de petites doses d’aspirine. Cela permet de réduire la morbi-mortalité globale et cardio-vasculaire. Pour y parvenir, il faut presque toujours assurer une association de médicaments à doses optimales en les choisissant pour obtenir une bonne observance, donc une bonne tolérance, dans le cadre d’une approche globale du patient. D'après un symposium satellite organisé le 21 Janvier 2005 par les laboratoires Novartis, sous la présidence de S. Julius (Ann Arbor, Michigan, USA) et J.-C. Daubert (Rennes).