Le test de marche de 6 minutes : un outil validé et performant

La capacité fonctionnelle d'effort se mesure habituellement lors d'une épreuve d'effort maximale ou limitée par les symptômes avec mesure du pic de consommation d'oxygène (VO2 pic), méthode qui présente néanmoins des limites matérielles (nécessité d'un équipement sophistiqué et onéreux) et personnelles (nécessité d'une équipe médicale qualifiée et expérimentée). Le développement de méthodes d’évaluation plus simples et moins coûteuses de la capacité fonctionnelle d'effort des patients cardiaques est donc nécessaire. Pour cela, nous disposons d'un outil validé et performant : le test de marche de six minutes (TM6), qui est utilisé dans différentes spécialités (pneumologie, cardiologie, gérontologie…).   Réalisation pratique   Un test simple Le TM6 est bien toléré et préféré par les patients cardiaques comparativement à l'épreuve d'effort maximale classiquement réalisée sur ergomètre, puisqu'il est basé sur une activité de la vie quotidienne : la marche. En effet, lors de ce test, il est demandé au patient, de marcher le plus rapidement possible d'un pas égal, afin de parcourir la plus grande distance en 6 minutes. Toutefois, on lui précise qu'il peut s'arrêter si cela lui paraît nécessaire et repartir ensuite, tout cela dans un temps total de 6 minutes. Le TM6 est donc un test simple, rapide d'exécution et peu coûteux, puisqu'un chronomètre et un couloir plat balisé idéalement sur 30 mètres sont au minimum nécessaires (ATS Statement, 2002).   Une réalisation standardisée Le TM6 est cependant un test « opérateur-dépendant », il doit par conséquent être soumis à des règles de réalisation strictes (ATS Statement, 2002). Il doit être clairement expliqué au patient qui doit l’avoir compris avant sa réalisation. Le test doit toujours être réalisé dans des conditions standardisées : - même parcours, - même horaire, - même investigateur, - encouragements ou non au cours du test… La réalisation au préalable d'un TM6 de familiarisation est également fondamentale afin de ne pas sous-estimer la performance obtenue. En effet, lors de la répétition de plusieurs TM6, une amélioration non négligeable de la distance parcourue (> 20 m) entre le premier et le deuxième test est rapportée dans la littérature. Le patient ne doit pas interrompre son traitement pharmacologique pour la réalisation du test. Des contre-indications détaillées dans les recommandations internationales existent également (ATS Statement, 2002).   Paramètres mesurés La distance totale parcourue en mètres à la fin du test est mesurée. L'interprétation de cette valeur fait appel à la définition de valeurs théoriques de distance parcourue (tableau). Cette équation a été établie à partir des caractéristiques anthropométriques, de l'âge et du sexe issues d'une population de sujets sains. Brièvement, la distance normale au TM6 d'un homme âgé de 65 ans, mesurant 1,75 m et pesant 75 kg, est de 688 ± 56 mètres. Chez une femme du même âge, de 1,60 m et 55 kg, la distance normale est de 596 ± 56 mètres. Pour les deux sexes, la limite inférieure de la normale se situe à 70 % de la valeur moyenne. En pratique cardiologique, d'autres paramètres telles les sensations de dyspnée, de fatigue, de douleur sont de plus en plus évaluées à la fin du test de marche au moyen d'échelles d'évaluation subjectives. Les valeurs de fréquence cardiaque et de saturation en oxygène peuvent également être enregistrées avec des appareils de mesure portables. Tous ces paramètres ont un intérêt complémentaire car ils permettent d’affiner le retentissement de la pathologie cardiaque sur la capacité fonctionnelle. Intérêt pratique de la distance parcourue lors du TM6   Paramètre d'évaluation De l’évolution de la maladie Comme l'épreuve d'effort maximale, le TM6 a plusieurs intérêts. Outre la mesure de la tolérance et de la capacité fonctionnelle à l'effort des patients, il permet de suivre l'évolution de leur maladie. Ainsi, une diminution de la distance parcourue lors du TM6 est corrélée à une aggravation de l'insuffisance cardiaque. Ce test permet aussi d'évaluer l'efficacité d'interventions thérapeutiques, telles que l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou la réalisation d'un programme de réhabilitation cardiaque. Une amélioration > 50 m est alors considérée comme cliniquement positive. À notre connaissance, aucune étude ne s'est encore intéressée à l'intérêt du TM6 comme critère d'estimation et de réévaluation de l'intensité d'un programme de réentraînement à l'effort. De la qualité de vie La distance mesurée lors du TM6 est également un bon indice de la qualité de vie des patients cardiaques. Ainsi, les patients qui ne peuvent pas terminer leur test, pour cause d'essoufflement, de fatigue et/ou de douleurs sont limités au quotidien. Par ailleurs, en raison de l'étroite corrélation positive et linéaire qui existe entre les valeurs individuelles de distance parcourue lors du TM6 et du pic de VO2, un périmètre de marche important est généralement associé à une valeur élevée du pic de VO2 chez les patients cardiaques. En revanche, aucune relation entre les modifications du pic de VO2 et de distance parcourue au TM6 obtenues à la suite d'une intervention thérapeutique n'a été jusqu'à présent démontrée. Ainsi, un programme de réentraînement à l'effort peut par exemple conduire à une amélioration peu importante de VO2 pic, mais importante de la distance au TM6, et inversement. Cela s'explique par la nature différente des deux épreuves d’effort. En effet, le pic de VO2 correspond à une intensité d'exercice maximale que le patient n'atteint jamais dans sa vie quotidienne. Il existe une étroite corrélation entre la distance parcourue et le pic de VO2. Le TM6, réalisé en moyenne à 85 % du pic de VO2 par les patients cardiaques, correspond à une épreuve « d'endurance », c'est-à-dire qu'il définit l'aptitude à travailler de manière régulière à un certain pourcentage du pic de VO2. Or, ce sont ces qualités d'endurance qui sont les plus utilisées au quotidien. Mais non des mécanismes limitant l’exercice Contrairement à l'épreuve d'effort maximale avec mesure des échanges gazeux, le TM6 ne permet pas de juger de l'adaptation des paramètres ventilatoires à l'effort et, de ce fait, de préciser les mécanismes limitant l'exercice. Il ne permet pas non plus de mesurer les valeurs maximales individuelles ni d’explorer les adaptations tensionnelles. La présence de troubles du rythme et/ou de la repolarisation, ne peut être objectivée que si le patient est porteur d'une télémétrie électrocardiographique lors de la réalisation du TM6, comme c'est le cas dans certains centres.   Intérêt pronostique La distance parcourue lors du TM6 est proposée comme un facteur prédictif des taux d'hospitalisation et de mortalité des patients insuffisants cardiaques. Ainsi, le risque d'hospitalisation est augmenté de 5 à 10 % pour chaque diminution de distance de 70 m lors du TM6. Le risque de mortalité à court et long termes est plus élevé chez les patients dont la distance obtenue lors du TM6 est < 300 m (en moyenne, 40 vs 15 %). À notre connaissance, aucune étude ne s'est encore intéressée à la distance parcourue lors du TM6 comme valeur de jugement dans un bilan de prétransplantation cardiopulmonaire.   En pratique   Le TM6 est un test simple et performant chez les patients cardiaques. Il est complémentaire de l’épreuve d’effort cardiologique classique avec ou sans analyse des échanges gazeux (tableau). Sa réalisation dépend de l'objectif recherché et des possibilités matérielles existantes. Il s'agit d'un bon test de sélection, particulièrement chez les patients présentant une limitation fonctionnelle sévère dans la vie quotidienne et/ou ayant un mauvais pronostic vital. Le TM6 est également intéressant dans le suivi régulier de la capacité fonctionnelle à l'effort des patients cardiaques. Enfin, la réalisation d'une épreuve d'effort maximale doit être préférée pour la recherche d’anomalies électrocardio-graphiques, pour l'obtention des performances maximales ou encore pour l'analyse précise d'une intolérance à l'effort.