Cardiologie interventionnelle - Les autres stents

Le devenir des stents pulmonaires chez les tout jeunes enfants atteints d’une pathologie congénitale Stanfill et coll. (Miami) ont suivi pendant 101 mois 27 nourrissons ayant bénéficié d’un ou plusieurs stents pour des pathologies congénitales, le plus souvent avant chirurgie, en moyenne à l’âge de 10 mois. Il s’agissait de sténoses de l’artère pulmonaire. Si les résultats s’étaient avérés satisfaisants à court terme, on ne connaissait pas le devenir de ces enfants à long terme. L’important était de savoir si l’on peut, lorsque l’enfant grandit, augmenter par une nouvelle insufflation la taille du stent. Ainsi, 19 stents sur 17 patients ont subi 33 nouvelles dilatations. Le diamètre moyen avant le premier stent était de 2,8 mm et a atteint 7 puis 8,7 mm, 63 mois en moyenne après nouvelle dilatation. La réponse est donc positive, avec seulement un décès, mais sans rapport avec le stent. Les résultats sont donc excellents tant sur le plan de l’efficacité que de la tolérance.   Les stents carotidiens après radiothérapie du cou Il s’agit d’une pathologie de plus en plus fréquente compte tenu de l’augmentation des radiothérapies sur carcinomes du cou ou du cerveau. On considère que 30 à 50 % des patients ayant eu une radiothérapie vont développer une sténose des carotides. Or, le risque chirurgical est important en raison des risques de dissection dus au remaniement des tissus. Au total, 823 patients ont bénéficié d’une angioplastie carotidienne entre février 1998 et août 2005 à la Cleveland Clinic (Ohio) ; 62 d’entre eux avaient une sténose secondaire à une radiothérapie. Ils étaient en général plus jeunes que le groupe témoin (67 vs 71 ans) et avaient aussi moins de facteurs de risque cardiovasculaire. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’existence d’une occlusion controlatérale, d’une BPCO ou d’un tabagisme. L’incidence des AVC était de 1,6 % chez les patients ayant une radiothérapie contre 2,5 % dans le groupe témoin (p = 0,67). Il n’y a pas eu de différence significative sur le critère combiné associant décès, IDM, AVC (4,8 vs 6,4 % ; p = 0,62). Il semble donc que l’angioplastie des sténoses carotidiennes sur radiothérapie soit une technique efficace et bien tolérée et qu’elle pourrait devenir une thérapeutique de première intention. Les nouvelles générations de stents coronaires   Les stents bio-résorbables Le problème au long cours des stents est bien la partie métallique de ces systèmes qui va à la longue provoquer une réaction de l’artère. L’étude ABSORB (pas encore publiée) a été réalisée au Centre Erasmus (Pays-Bas) pour évaluer un stent absorbable avec évérolimus. La structure de ce stent n’est plus métallique mais faite à partir d’acide polylactique, un polyester biodégradable dérivé d’acide lactique, et il est recouvert d’évérolimus, un immunosuppresseur. Trente patients ont été inclus dans cette étude en Europe et en Nouvelle-Zélande. Tous étaient monotronculaires et ont bénéficié de ce nouveau stent résorbable. Les investigateurs ont évalué les résultats de la procédure, l’efficacité à court et à long termes et la survenue d’événements cardiaques majeurs, ainsi que la thrombose de stent à 30 et 180 jours. À 30 jours, les résultats sont excellents puisque les succès de la procédure ont été de 100 % avec absence, chez tous ces patients, d’événements cardiaques majeurs ou de thrombose de stent. À 6 mois, le taux d’événements reste bas (3,3 %), c’est-à-dire un patient ayant fait un infarctus sans onde Q, sans aucun cas de thrombose de stent. P. Serruys, coordonnateur de l’étude démontre que cette technique du stent résorbable apparaît sûre, facile à réaliser avec un succès à 6 mois au moins identique à celui des stents actifs actuels. Cette technique pourrait supprimer toutes les difficultés rencontrées avec les stents en métal, mais nécessite, bien sûr, des essais à long terme et une évaluation de ce matériel absorbable.   Les stents avec cellules souches Toujours dans cette optique d’améliorer le devenir à long terme des stents actifs, une étude propose les résultats obtenus avec un nouveau stent enrobé d’un anticorps (CD34+) susceptible d’attirer des cellules souches endothéliales et de permettre leur différenciation en un endothélium fonctionnel, et entraîner donc une diminution des risques de resténose et peut-être des risques de thrombose tardive. L’association avec un traitement par statine, susceptible d’augmenter en périphérie le nombre de cellules souches, serait un avantage supplémentaire. Cet essai, réalisé dans un seul centre à Amsterdam a inclus 87 patients dont le traitement par statine avait commencé 15 jours avant la procédure, et avec un recul de 6 mois. Aucun des patients n’est décédé pendant cette étude et un flux TIMI 3 a été obtenu chez 99,3 % d’entre eux sur toutes les lésions traitées. Selon M. Beijk (Amsterdam), rapporteur de cette étude, il semble que ce nouveau stent soit très efficace et pourrait éviter un certain nombre d’effets secondaires dus au remaniement de l’artère. Il faut, bien sûr, des études à plus long terme sur des effectifs bien plus larges pour le confirmer.   Les stents avec estradiol Les stents actifs ont comme effet secondaire tardif de retarder la réendothélialisation au niveau de l’angioplastie. Or, une réendothélialisation rapide diminue la formation d’une néo-intima et donc les risques secondaires d’une resténose. Les stents actifs à la rapamycine ont démontré qu’ils étaient associés à un retard important de l’endothélialisation. Or, il a été démontré que l’estradiol peut provoquer une endothélialisation rapide du stent, et donc éviter les resténoses. L’étude ISAR PEACE (Intracoronary Stenting and Angiographic Restenosis: Promote EndotheliAl Cells with Estradiol) a inclus 502 patients ayant un angor stable ou instable avec une indication de stent. Le critère primaire était la perte de diamètre de la lumière coronaire au niveau du stent après 12 mois. Il n’y a aucune différence significative dans le groupe avec estradiol, tant sur le critère primaire que sur le pourcentage de resténose ou la nécessité d’une nouvelle revascularisation. Selon J. Mehilli (Allemagne), rapporteur de cette étude, cette voie doit donc être abandonnée.