Les techniques ablatives - La FA en vedette

Ablation de la fibrillation atriale Cette technique s’adresse à des patients présentant une FA paroxystique, invalidante par les symptômes qu’elle génère (et l’altération consécutive de la qualité de vie), résistante à au moins deux antiarythmiques. Les patients ayant une fibrillation atriale persistante et/ou chronique semblent être de moins bons candidats à cette alternative, et peu de patients de ce type ont été inclus dans les travaux présentés.   Considérations anatomiques Le substrat physiopathologique de la FA focale repose essentiellement sur la présence de ces connexions myocardiques entre le tissu atrial et les veines pulmonaires au sein desquelles des foyers « d’automatismes » peuvent se trouver. Ces foyers dans les veines pulmonaires peuvent ainsi « décharger » vers l’oreillette et la faire fibriller. Le principe du traitement invasif (endocavitaire ou chirurgical) repose donc sur la déconnexion électrique ou anatomique des veines pulmonaires. Plusieurs communications ont mis en exergue la grande variabilité anatomique de ces veines et de leurs abouchements à l’oreillette gauche. L’angioscanner ou l’IRM avec reconstruction tridimensionnelle donne une information fidèle et fiable sur ces variations anatomiques (abouchements séparés, troncs communs ou vestibules communs plus ou moins larges). Quelle que soit la technique ablative utilisée, ces informations seront très utiles pour le positionnement des cathéters et la recherche des connexions électriques OG-VP. Ces travaux suggèrent la réalisation « systématique » d’une imagerie préopératoire, d’autant plus qu’elle servira de référence en cas de suspicion ou de recherche systématique d’une sténose veineuse pulmonaire.   Aspects techniques Deux types d’approche sont utilisés aujourd’hui pour isoler les veines pulmonaires : - la « classique » déconnexion électriques des veines pulmonaires après repérage des potentiels des veines pulmonaires, que l’on différencie des potentiels atriaux par stimulation de l’oreillette gauche (figures 1 et 2). Certains auteurs ont proposé diverses méthodes de stimulation (en différents sites, extrastimulus) afin de mieux définir ces potentiels lorsqu’on utilise un cathéter de mapping de type lasso. Il semble qu’un mapping équivalent peut être obtenu par l’utilisation d’un autre type de cathéter multipolaire, plus volumineux, que l’on déploie à l’intérieur et à l’ostium de la veine choisie (Basket catheter) ; Figure 1. Positionnement du cathéter lasso à l’entrée des veines pulmonaires supérieures gauches, opacifiées par angiographie peropératoire. Figure 2. Sous stimulation (st), enregistrement par le cathéter lasso de potentiels de veines plus précoces au niveau du dipole 9-10. Après application de la radiofréquence à cet endroit, la veine est « électriquement déconnectée » (disparition des potentiels). - la déconnexion anatomique à distance des ostia veineux par encerclement de groupes de veines. Cette technique suppose une reconstruction électro-anatomique de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires, c’est-à-dire l’association d’une reconstruction tridimensionnelle de la cavité, sans nécessité de fluoroscopie, et la superposition d’une cartographie électrique (en amplitude de potentiels ou en séquence d’activation). Deux systèmes Ensite NavX® et Carto®, essentiellement, se partagent le marché dans le domaine de la FA focale (figures 3 et 4). Figure 3. Reconstruction électro-anatomique de l’OG et des veines pulmonaires avant ablation (vue postérieure et oblique). Figure 4. Isolation par encerclement large des veines pulmonaires. Chaque tir de radiofréquence est matérialisé et localisé par un point rouge (vue postérieure). À la lumière des diverses communications, les deux approches sont très certainement comparables en termes d’efficacité. En revanche, les systèmes NavX® et Carto® réduisent significativement les temps de fluoroscopie. Par ailleurs, plusieurs travaux suggèrent que ces techniques d’encerclement large des veines pulmonaires ne permettent pas d’obtenir une lésion transmurale complète. Il en résulte une conduction entre les veines pulmonaires, persistante mais allongée (donc une déconnexion électrique incomplète), ce qui (hormis quelques cas) n’augmenterait pas le taux de récidives de FA… Lignes supplémentaires. Plusieurs auteurs proposent de compléter ces procédures de déconnexion des veines pulmonaires par des lignes de bloc entre les veines supérieures au niveau du toit de l’OG et/ou entre la veine pulmonaire (ou groupe de veines) inférieure gauche et l’anneau mitral. Cela permet très probablement d’augmenter le taux de succès de la procédure d’ablation. La réalisation ou non d’une ou plusieurs lignes supplémentaires pourrait être guidée par la persistance d’une inductibilité de la FA lors de la stimulation de l’OG. Faut-il ajouter une ou plusieurs lignes d’ablation au niveau de l’oreillette droite ? Le bloc de l’isthme cavo-tricuspidien est quasi systématiquement réalisé par certaines équipes. Selon plusieurs auteurs d’autres lignes au niveau du septum interatrial et entre les veines caves semblent apporter, à elles seules, un bénéfice relatif, ce que souligne le lien probable entre flutter et FA dans certains cas. Le flutter pourrait ainsi favoriser le déclenchement d’une FA focale. Pour réaliser ces lignes, le système de navigation Localisa® peut être utile. Il permet de les matérialiser point par point dans l’espace avec une bonne précision sans recourir à la fluoroscopie. Ce système de localisation peut également permettre de réduire les temps de scopie lorsqu’il est utilisé dans la méthode « classique » en association au lasso.   Complications : sténoses des veines pulmonaires De nombreuses communications ont été consacrées au risque sous-estimé et méconnu de sténose des veines pulmonaires, dont des cas létaux ont été rapportés. Ces communications soulignent l’intérêt de réaliser un angioscanner ou une IRM avant et après ablation. Le taux de sténoses, quel que soit le degré, peut dépasser 50 % à court terme. Leur évolution peut progresser pendant 6 à 9 mois. Une réduction de plus de 25 % du calibre serait un facteur prédictif de sténose sévère ultérieure. La plupart du temps asymptomatique, au repos, une ou deux sténoses sévères peuvent générer une HTAP d’effort chez 50 % de ces patients, ce qui suggère un suivi attentif de tels patients. Le risque de sténose est certainement plus limité lorsque l’ablation est réalisée le moins possible à l’intérieur de la veine. Les méthodes d’ablation par encerclement large des veines pulmonaires semblent significativement moins responsables de sténoses.   Traitement des tachycardies supraventriculaires   Nouvelles sources d’énergie La cryoablation. Les communications sur la cryoablation ont été nombreuses. Cette alternative semble apporter un avantage en termes de sécurité (limitation des complications par rapport à la radiofréquence). Elle est utilisable dans tous les types de tachycardies supraventriculaires. Concernant le flutter commun, les temps de procédures seraient similaires pour un succès a priori comparable à moyen terme, même si la conduction dans l’isthme cavo-tricuspidien récupère dans un bon tiers des cas. Cette technique est particulièrement intéressante pour le traitement des réentrées intranodales et des voies accessoires septales (notamment chez les enfants) avec risque de bloc atrio-ventriculaire. En effet, si lors du cryomapping préalable (application test à – 30 °C) apparaît un bloc AV, celui-ci est transitoire. Le cas échéant, l’application à – 80 °C peut s’effectuer pendant 4 à 6 minutes en toute sécurité. Aucun bloc complet n’a été rapporté. Pour le traitement de la FA focale, l’efficacité paraît pour l’instant assez satisfaisante ; les auteurs soulignent surtout l’apparente innocuité de cette nouvelle source d’énergie au niveau des veines pulmonaires. Les ultrasons. Plus en marge, l’utilisation d’un cathéter à ultrasons a été rapportée pour la réalisation de lésions circonférentielles au niveau des veines pulmonaires. L’efficacité serait intéressante ; à noter, en particulier, qu’aucune sténose pulmonaire significative n’a été rapportée. Ces données sont certainement à confirmer, mais cette technique pourrait constituer une alternative originale dans le traitement de la FA focale.   Système de navigation LocaLisa® Ce système de navigation simple, compatible avec la plupart des cathéters, a fait l’objet de nombreux travaux. Il permet de marquer des points dans l’espace sans reconstruction électro-anatomique et de bien visualiser dans l’espace les derniers centimètres des différents cathéters utilisés (et de suivre en temps réel leurs mouvements). Il apparaît clairement à la lumière des abstracts que ce système permet de réaliser des lignes de blocs efficaces, en réduisant significativement les temps d’exposition sans allonger les temps de procédure. Ce système de navigation a montré son intérêt tout particulièrement dans l’ablation du flutter commun, mais également pour la réalisation de lignes dans l’oreillette droite ou gauche pour l’ablation de la FA. Plusieurs communications ont également rapporté son utilisation dans l’ablation des réentrées intranodales. En marquant dans l’espace différents repères, tels que le His et le sinus coronaire, il permet une ablation aussi efficace et sûre pour une exposition réduite, selon leurs auteurs.