Les traitements percutanés des valvulopathies

Le présent   La commissurotomie mitrale percutanée Elle est utilisée depuis plus de vingt ans. Sur le plan technique, la dilatation progressive, utilisant le ballon d’Inoué (figure 1), est la plus répandue parce qu’elle est rapide, sûre et efficace. La surveillance de la procédure et l’évaluation du résultat sont faites par l’échographie. Figure 1. Commissurotomie mitrale percutanée. Les résultats obtenus sur plusieurs dizaines de milliers de patients montrent que la surface valvulaire double en moyenne après la procédure. L’incidence des complications est étroitement liée à l’expérience des équipes. Dans notre expérience sur 4 000 procédures, les complications sévères sont rares : mortalité 0,4 %, tamponnades 0,2 %, embolies avec séquelles 0,3 %, insuffisances mitrales sévères 4,5 % ; enfin, 0,6 % des patients ont été opérés dans les 24 premières heures, ce qui souligne l’intérêt de réaliser ces dilatations dans un milieu médico-chirurgical. Un bon résultat immédiat (surface valvulaire > 1,5 cm2 sans insuffisance mitrale > 2/4) est observé dans près de 90 % des cas. Après 10 ans, 60 % de patients sont indemnes de symptôme et de réintervention. La détérioration tardive est liée à des facteurs anatomiques mais aussi cliniques (âge, gêne fonctionnelle, arythmie complète) et enfin à la qualité du résultat immédiat. Il est des indications faciles Ainsi, la chirurgie doit être préférée à la dilatation s’il existe une contre-indication : surface valvulaire > S1,5 cm2, thrombose de l’oreillette gauche qui justifie la réalisation systématique d’échographie transœsophagienne la veille de la procédure, insuffisance mitrale > 2/4, calcifications valvulaires importantes, absence de fusion commissurale, ce qui conduit à insister sur l’importance de l’étude soigneuse des zones commissurales avant d’envisager une commissurotomie percutanée, et enfin coexistence d’une valvulopathie aortique sévère ou d’une coronaropathie nécessitant un pontage. La commissurotomie percutanée est le traitement de choix chez les patients présentant une contre-indication ou un haut risque pour la chirurgie. Ceci est le cas chez certains patients âgés, où la dilatation peut être une méthode palliative, en cas de resténose après chirurgie ou pendant la grossesse. La dilatation est, bien sûr, à préférer chez les sujets jeunes avec bonne anatomie valvulaire. Dans ces cas, elle donnera de bons résultats et il sera possible d’envisager une redilatation en cas de resténose. Dans la majorité des cas, la décision est plus difficile : - Faut-il opérer d’emblée ou réaliser une dilatation percutanée chez les patients avec une anatomie défavorable ? Il faut raisonner de façon individualisée en tenant compte de l’anatomie et de la présentation clinique. Lorsque les calcifications sont sévères et a fortiori si les autres caractéristiques sont défavorables, il faut recourir d’emblée au remplacement valvulaire. À l’inverse, si les calcifications sont légères ou modérées mais que les autres caractéristiques sont favorables, la procédure interventionnelle peut être tentée en première intention, le patient étant régulièrement suivi et l’indication opératoire posée en cas de mauvais résultat ou de dégradation du résultat initial. - Faut-il proposer une dilatation chez les patients asymptomatiques ? Cette indication peut être retenue dans deux circonstances : - risque thromboembolique élevé : antécédent embolique, contraste spontané intense dans l’oreillette gauche, ou encore arythmie complète d’installation récente ; - haut risque de décompensation hémodynamique : hypertension artérielle pulmonaire ou désir de grossesse, ou enfin, nécessité d’une chirurgie extracardiaque « lourde ». Une dilatation « précoce » ne peut être envisagée que chez des patients présentant une sténose mitrale serrée avec des caractéristiques favorables et lorsque la dilatation peut être réalisée par une équipe entraînée.   La valvuloplastie percutanée aortique Elle a été initiée par A. Cribier, il y a 20 ans. L’expérience a montré que la valvuloplastie aortique percutanée avait une efficacité limitée, la surface finale étant rarement > 1 cm2. Elle était grevée d’une mortalité et d’une morbidité relativement lourdes ; surtout, les résultats à distance étaient décevants malgré la possibilité d’une amélioration fonctionnelle transitoire. Les indications de cette technique sont limitées aux patients hémodynamiquement instables comme « pont » vers une chirurgie ultérieure, ou encore pour permettre de réaliser une chirurgie extracardiaque lourde chez un patient symptomatique.   Les dilatations des bioprothèses sténosantes Elles sont proscrites sur le cœur gauche en raison du risque d’embolisation ou d’insuffisance valvulaire aiguë. Elles peuvent être réalisées dans les sténoses de bioprothèses tricuspides où le risque est moindre mais l’efficacité n’est pas prouvée. L’étude Euro Heart Survey a montré qu’aujourd’hui, la commissurotomie mitrale percutanée est largement utilisée et représente près de 40 % des interventions sur les sténoses mitrales. Cette technique a quasiment remplacé la commissurotomie chirurgicale et est un complément du remplacement valvulaire prothétique. En revanche, la dilatation aortique est réalisée de façon tout à fait exceptionnelle.   Le futur Le futur des procédures valvulaires percutanées est représenté par l’implantation valvulaire percutanée pour sténose aortique et la plastie mitrale percutanée pour l’insuffisance mitrale.   L’implantation de prothèse valvulaire aortique percutanée Elle a été proposée par A. Cribier en 2002. Il a développé un stent valvé serti sur un ballon, dont l’inflation entraîne le déploiement. La force radiaire de ce stent permet son déploiement malgré les calcifications valvulaires (figure 2). La réalisation de cette dilatation par voie percutanée rétrograde, qui est la seule employée aujourd’hui, nécessite une sélection soigneuse des patients qui doivent avoir un calibre des artères iliaques suffisant (> 8 mm), une taille de l’anneau aortique adaptée aux prothèses dont nous disposons (< 25 mm). Après le franchissement de la valve aortique, une dilatation est réalisée puis le stent valvé est positionné au niveau de la valve aortique. Ensuite, un pacing rapide aux alentours de 200/min permet d’obtenir une hypotension transitoire qui facilite le déploiement de la prothèse. Figure 2. Implantation valvulaire aortique percutanée. Les premiers cas ont été réalisés à Rouen chez des patients en état très précaire, récusés pour la chirurgie. Depuis, l’expérience mondiale est d’un peu plus de 300 patients traités dans le cadre d’essais de phase. Il s’agit toujours de patients à très haut risque (mortalité opératoire prédite > 20 %) ou avec contre-indication à la chirurgie. Avec l’expérience, le taux de succès immédiat est élevé, > 80 %. Le taux global de complications est de l’ordre de 15 %, les plus fréquentes étant représentées par les complications vasculaires. La mortalité est voisine de 10 %. L’obstruction coronaire est exceptionnelle et les insuffisances aortiques périvalvulaires sont devenues rares (2 %) grâce à une sélection plus rigoureuse et à l’utilisation de prothèses de plus grand calibre. C’est une méthode efficace puisque la surface valvulaire finale est de l’ordre de 1,7 cm2. Les résultats à moyen terme dont nous disposons sont limités, et sont essentiellement ceux de l’équipe de Rouen. De nombreux patients sont décédés de leurs comorbidités. Une note encourageante vient de l’observation de plusieurs patients survivant au-delà de 2 ans, indemnes de signe d’insuffisance cardiaque et sans dysfonction valvulaire. À côté de cette prothèse déployée par l’inflation du ballon, il existe une prothèse autoexpansive : Corevalve. Une centaine de patients a été traitée dans le monde par cette prothèse avec des résultats comparables à ceux rapportés précédemment. L’implantation de ces prothèses aortiques peut aussi se faire par la voie transapicale. Une thoracotomie antérieure est réalisée pour permettre un abord de l’apex ventriculaire. Ensuite, la procédure est proche de la voie percutanée. L’expérience est limitée à moins de 100 cas mais semble montrer des résultats encourageants avec un faible taux de réopérations ou de conversions chirurgicales. Il pourrait s’agir d’une alternative intéressante chez les patients dont le calibre des vaisseaux iliaques est insuffisant, ce qui est malheureusement souvent le cas chez les patients âgés à haut risque chirurgical.   La plastie mitrale percutanée La plastie mitrale percutanée peut être réalisée selon deux méthodes. La plastie « bord à bord » reproduit la technique proposée par Alfieri qui réalise un double orifice mitral grâce à quelques points au niveau de la partie médiane des deux valves (figure 3). Selon l’expérience de cet auteur sur un millier de cas, cette technique chirurgicale donne de bons résultats immédiats et à moyen terme. Malheureusement, peu de résultats ont été publiés par d’autres équipes. Figure 3. Plastie mitrale percutanée : technique de suture bord à bord. Il s’agit d’une technique difficile nécessitant un cathétérisme transeptal puis, grâce au guidage échographique, le positionnement d’un système permettant « d’attraper » les deux valves mitrales dans leur partie médiane au moment de leur fermeture. Deux procédés sont actuellement utilisés : l’un est un clip qui sera fermé et largué, l’autre repose sur un système de suture. Les résultats cliniques rapportés sont ceux obtenus avec le clip. Une centaine de patients a été traitée, la majorité d’entre eux avait un prolapsus valvulaire. Dans des équipes expertes en cardiologie interventionnelle valvulaire, le taux de succès a été élevé, voisin de 80 %. Les complications ont été rares avec une mortalité de l’ordre de 1 %, et des tamponnades dans environ 1 % des cas. La méthode paraît relativement efficace puisque l’insuffisance mitrale en fin de procédure, est ≤ 2/4 dans deux cas sur trois. Après 3 ans, le résultat se maintient dans trois quart des cas. Une étude randomisée, Everest II, est actuellement en cours comparant chirurgie et plastie percutanée. L’idée de base de l’annuloplastie percutanée est d’installer dans le sinus coronaire un matériel « rétractable » qui permet de diminuer la taille de l’anneau mitral. On peut penser que l’efficacité de ce type d’annuloplastie sera moindre que celui de l’annuloplastie chirurgicale parce que le sinus coronaire ne couvre que 120 à 140° de la circonférence de l’anneau mitral et la distance entre le sinus coronaire et l’anneau mitral est variable. Par ailleurs, dans 40 à 60 % des cas, l’artère circonflexe peut croiser le sinus coronaire avec un risque potentiel de compression. De nombreux modèles d’anneaux percutanés sont actuellement à l’étude. Le système actuellement le plus utilisé, est composé de deux stents « d’ancrage » : l’un distal et l’autre proximal, reliés par un bras intermédiaire qui se rétracte. Il s’agit d’une technique simple réalisée par un cathétérisme du sinus coronaire par voie transjugulaire (figure 4). Figure 4. Annuloplastie mitrale par le sinus coronaire. Les premiers résultats rapportés avec un modèle de première génération montraient une efficacité immédiate mais, malheureusement, une rupture du bras intermédiaire est survenue dans la plupart des cas entraînant la réapparition de l’insuffisance mitrale. Les premiers résultats du dispositif de deuxième génération, évalués chez 40 patients, montrent que la faisabilité est élevée (90 %) et la sécurité est bonne puisque, à 3 mois, 90 % des patients n’ont pas eu d’événement. Les résultats d’efficacité n’ont pas encore été rapportés. Les résultats dont nous disposons sont donc très préliminaires.   Est-il néanmoins possible d’envisager des indications potentielles ? • Pour l’implantation valvulaire aortique percutanée, l’indication anatomique principale est la sténose aortique et peut être aussi le traitement des bioprothèses dégénérées, ce qui en modifierait profondément les indications. • L’annuloplastie percutanée pourrait être utilisée dans les insuffisances mitrales fonctionnelles. En faveur de cette approche, il y a le fait que le traitement chirurgical est à haut risque et donne des résultats moins bons que dans les autres étiologies. Les réserves viennent du fait que la chirurgie utilise des anneaux complets sous-dimensionnés alors qu’ici l’annuloplastie ne sera que partielle. Par ailleurs, les traitements chirurgicaux associent souvent des gestes complémentaires sur le ventricule gauche qui ne sont pas possibles par voie percutanée. • La suture « bord à bord » pourrait être envisagée dans l’insuffisance mitrale dégénérative avec prolapsus localisé. Il sera, bien sûr, très souhaitable de pouvoir y associer une annuloplastie. • Au plan des indications cliniques, les techniques percutanées seront certainement attractives chez les nombreux patients avec contre-indications ou ayant un haut risque pour la chirurgie.   Est-il possible d’envisager d’appliquer ces techniques aux candidats à la chirurgie ou aux patients qui n’ont pas encore atteint l’heure de la chirurgie ? Il faudra auparavant répondre à trois questions essentielles : Combien sommes-nous prêts à perdre en termes d’efficacité pour réaliser une procédure percutanée plutôt que le traitement de référence chirurgical ? Quels risques supplémentaires font courir ces procédures chez les patients n’ayant pas encore atteint l’heure de la chirurgie ? La réalisation de ces actes percutanés va-t-elle compromettre un traitement ultérieur ? Nous n’avons pas encore de réponse à ces questions, mais l’innovation « galopante » se poursuit. L’imagerie jouera un rôle essentiel. L’apport de l’échographie tridimensionnelle par voie transœsophagienne sera capital pour la réalisation des procédures de plastie mitrale « bord à bord ». L’IRM et le scanner auront sans doute un rôle important pour l’implantation des prothèses aortiques. Une quinzaine de nouveaux prototypes de prothèses valvulaires aortiques, dont certaines utilisent les nanotechnologies, sont en évaluation. Des expérimentations se poursuivent dans de nombreux domaines : plastie mitrale « directe », compression externe du ventricule gauche par voie transpéricardique, remplacement valvulaire tricuspide ou intraprothétique mitral.   En conclusion   Aujourd’hui, la commissurotomie mitrale joue un rôle important dans le traitement de la sténose mitrale en complément du remplacement valvulaire. La valvuloplastie aortique percutanée a un futur incertain mais présente la première étape vers les nouvelles techniques valvulaires. L’expérience préliminaire avec les nouvelles techniques percutanées permet de dire qu’elles sont faisables et entraînent une certaine amélioration de la fonction valvulaire. Nous sommes aujourd’hui au stade de l’évaluation qui doit être rigoureuse en comparant les résultats avec ceux des traitements établis, c’est-à-dire la chirurgie ou le traitement médical. Cette étape d’évaluation nécessitera une collaboration très étroite entre cardiologues interventionnels, échocardiographistes, chirurgiens, anesthésistes. Il est vraisemblable que ces techniques, qui s’adressent souvent à des patients fragiles, devront être effectuées dans des groupes médico-chirurgicaux. Les applications potentielles sont représentées par les nombreux patients à haut risque chirurgical ou présentant une contre-indication à la chirurgie et pourront peut-être être étendues dans le futur. Il est à espérer que le traitement des valvulopathies dans le futur sera fait d’une combinaison harmonieuse entre une chirurgie de moins en moins invasive et la cardiologie interventionnelle.