L'insuffisance cardiaque du postinfarctus - Les bénéfices d'une initiation précoce du blocage sélectif de l'aldostérone

Le risque élevé de l'insuffisance cardiaque du postinfarctus Si les progrès de la prise en charge de l’infarctus ont contribué à améliorer la survie du postinfarctus, il reste cependant des progrès à faire puisque les études ou les registres démontrent que près d’un tiers des patients admis chaque année pour infarctus développeront une insuffisance cardiaque. Chez les patients admis pour infarctus avec insuffisance cardiaque ou qui développent une insuffisance cardiaque durant l’hospitalisation, le taux de mortalité hospitalière est estimé à 21 % et la mortalité à 1 an avoisine 40 %. Or, il se trouve que ces patients ne sont pas traités de façon optimale quand ils ont une insuffisance cardiaque compliquant un infarctus par comparaison à un patient souffrant d’un infarctus isolé. Ainsi, de façon paradoxale, les patients les plus graves — dont le pronostic à court et à long terme est le plus sévère — sont-ils insuffisamment traités ? Cette augmentation du risque de la morbi-mortalité survient précocement après l’infarctus, souvent losque le patient est encore hospitalisé. Le risque de mortalité est ainsi multiplié d’au moins un facteur 3 dans les 30 premiers jours suivant un infarctus. L’identification précoce des patients en insuffisance cardiaque est donc nécessaire pour délivrer immédiatement le traitement efficace, susceptible d’améliorer leur pronostic. Les nouvelles recommandations de l’ESC préconisent le blocage de l’aldostérone en addition au traitement standard, chez les patients en postinfarctus avec dysfonction ventriculaire gauche et signes d’insuffisance cardiaque.   La nécessité de bloquer de façon sélective et précoce l’aldostérone Que les patients aient une insuffisance cardiaque transitoire ou persistante, le blocage sélectif de l’aldostérone est nécessaire. Dans une récente étude, où la fraction d’éjection (FE) était mesurée dans les 24 heures suivant la survenue d’un infarctus, la mortalité à 30 jours des patients ayant une FE Ž 45 % est de 2,5 % alors que celle des patients dont la FE < 45 % est de 25,9 %.   Les effets délétères de l’aldostérone L’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone est un mécanisme fondamental. L’aldostérone a différentes actions délétères sur le système cardiovasculaire et favorise : • le remodelage ventriculaire postinfarctus, • l’insuffisance cardiaque, • les troubles du rythme, • la mort subite, • la fibrose collagène du myocarde, • la rigidité de la paroi ventriculaire, • la dysfonction ventriculaire, • l’insuffisance cardiaque symptomatique. Les taux élevés d’aldostérone, chez les patients atteints d’infarctus et d’insuffisance cardiaque, ne sont pas suffisamment contrôlés par les IEC et les ARA II. Selon les recommandations de l’ACC/AHA, chez les patients ayant un infarctus avec sus-décalage de ST et une insuffisance cardiaque aiguë, le blocage de l’aldostérone est une indication de grade 1. L’insuffisance cardiaque est définie, chez ces patients, par une FE < 40 %, la présence de râles pulmonaires, des signes radiologiques de congestion pulmonaire ou un B3 avec des symptômes.   L’insuffisance cardiaque du postinfarctus : progrès et perspectives Nous ne reviendrons pas sur les progrès significatifs apportés par les bêtabloquants, les IEC et les ARA II. Le blocage sélectif de l’aldostérone se traduit par une réduction supplémentaire du risque absolu de 2,3 % de la mortalité à long terme quand ce traitement est débuté au cours de l’hospitalisation des patients en insuffisance cardiaque du postinfarctus. Le tableau ci-dessous montre la réduction de mortalité observée chez les patients atteints d’infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche lorsque le blocage de l’aldostérone est ajouté aux IEC et aux bêtabloquants. L’éventuel risque d’hypotension et d’hyperkaliémie peut apparaître, pour les cliniciens, comme un frein à adjoindre un bloqueur de l’aldostérone en sus des IEC et des bêtabloquants. Dans l’étude EPHESUS, aucun patient n’a arrêté le traitement pour hypotension et la pression artérielle, en position couchée ou debout, était identique dans les 2 groupes. Les patients se trouvant dans le sous-groupe où la pression artérielle systolique basale était la plus basse n’ont pas eu de baisse supplémentaire de la pression artérielle par rapport au placebo dans les 7 jours suivant l’initiation du traitement. Si l’incidence de l’hyperkaliémie était plus grande dans le groupe éplérénone, par rapport au placebo, l’arrêt du traitement pour hyperkaliémie était < 1 %. A contrario, l’incidence de l’hypokaliémie était plus grande dans le groupe placebo et le bénéfice de l’éplérénone sur la mortalité à 30 jours, chez ces patients à haut risque, doit être mis en balance avec le risque d’hypotension et d’hyperkaliémie. Il faut rappeler les règles élémentaires de surveillance de ces patients : kaliémies de départ et au cours du traitement et contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère.   Le traitement doit être initié à l’hôpital D’une façon générale, le bénéfice sur la mortalité est plus élevé dans le groupe de patients à haut risque et en général, ce bénéfice est plus marqué quand le traitement est débuté dès la phase aiguë. À l’opposé, quand le traitement est utilisé chez des patients atteints d’un infarctus chronique, les courbes de survie ne montrent de bénéfice que plusieurs mois après l’initiation du traitement. L’éplérénone doit être prescrite précocement : l’étude EPHESUS a permis de démontrer que l’éplérénone, prescrite précocement chez des patients atteints d’infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche et signes d’insuffisance cardiaque ou antécédents de diabète, permet de diminuer la mortalité de 15 % et celui des hospitalisations de 23 % après un traitement, en moyenne, de 16 mois. Ce bénéfice sur la survie est encore plus grand chez les patients ayant une fraction d’éjection < 30 %. L’éplérénone est particulièrement efficace sur la réduction de la mort subite.   Un bénéfice marqué à 30 jours Le tableau ci-dessus montre que le traitement précoce par 25 mg d’éplérénone, en sus du traitement standard améliore de façon très significative le pronostic à 30 jours. La mortalité toutes causes est diminuée de 31 % et des réductions similaires sont observées pour la mortalité cardiovasculaire et la mort subite (figure). Le bénéfice est le même que les patients soient reperfusés ou non, à 30 jours et à long terme. Chez les patients reperfusés, il n’y avait pas de différence selon que la reperfusion avait eu lieu avant ou après 7 jours la randomisation. De plus, il n’y a pas de différence selon le type de reperfusion, qu’il (angioplastie ou thrombolyse). Figure. Réduction de la mortalité quand l’éplérénone est ajouté au traitement par IEC + bêtabloquant. Ces données soulignent l’importance de débuter le traitement par l’éplérénone dès la phase aiguë de l’infarctus de ces patients en insuffisance cardiaque quelles que soient les conditions de reperfusion. On sait que lorsque l’initiation du traitement se fait au cours de l’hospitalisation, l’adhérence au traitement est meilleure, ce qui contribue à protéger ces patients à haut risque des événements ultérieurs.