L'intérêt des registres dans l'insuffisance cardiaque

La resynchronisation cardiaque Le congrès a été l’occasion de dévoiler les nouvelles recommandations européennes sur la stimulation cardiaque, fruit de la jeune et dynamique European Heart Rhythm Association. Ces recommandations ont été largement discutées tout au long de ce congrès, dont la CRT fut l’une des thématiques phares. La CRT a été envisagée aussi bien sous l’angle théorique que pratique avec notamment ce qui fut un des temps forts la communication des premiers résultats de l’étude PROSPECT (Predictors of response to CRT) par S. Ghio (Pavie, Italie). PROSPECT Cette étude multicentrique (Predictors of response to CRT) avait pour objectif d’évaluer les différents critères échocardiographiques d’asynchronisme prédictifs de la réponse à la stimulation multisite. Les auteurs soulignent qu’en dépit du protocole rigoureux, l’acquisition des données échocardiographiques est soumise à grande variabilité inter-observateur. Ces variations oscillent entre 6,5 à 72,1 % selon les critères analysés ; certains d’entre eux n’ont pas pu être recueillis de façon fiable selon les centres. Le taux de répondeurs cliniques et échocardiographiques dans PROSPECT est similaire à celui des essais randomisés, et l’emploi de l’échocardiographie a permis après implantation d’améliorer ce taux de répondeurs. En conséquence, les auteurs concluent qu’aucun de ces critères d’asynchronisme mécanique seul ne permet d’améliorer la sélection des patients candidats à la stimulation multisite. La largeur du QRS reste le critère électif d’asynchronisme. Plusieurs questions ont été posées au vu de ces résultats : les critères échocardiographiques sont-ils plus pertinents chez les patients à QRS fins ? Ces critères sont-ils utiles lorsque le QRS est large ? Existe-t-il une association de marqueurs plus performante ? Autres indications de la CRT En périphérie des indications reconnues de CRT plusieurs questions ont été abordées. Indications de la stimulation multisite chez les patients ayant une indication à une stimulation cardiaque définitive, posant le problème de la dysfonction ventriculaire gauche modérée avant implantation ou des dysfonctions induites par la stimulation apicale du ventricule droit. Les résultats des études Biopace et Block-HF permettront de répondre à cette question. Indications chez le patient présentant une insuffisance cardiaque modérée, l’implantation de stimulateur s’adressant aux patients pauci-symptomatiques (classe I et II de la NYHA) dans le but d’obtenir un remodelage inverse prévenant la survenue d’une insuffisance cardiaque sévère. Cette stratégie préventive a démontré des effets bénéfiques dans l’étude MIRACLE ICD II chez des patients implantés d’un defibrillateur automatique implantable avec FEVG < 35 % et en classe I-II de la NYHA. Plusieurs essais en cours (REVERSE, MIRACLE ICD) pourraient faire progresser nos connaissances sur le remodelage inverse chez les patients ayant une dysfonction systolique avec FEVG < 30-35 % et en stade I-II de la NYHA, les résultats de l’essai REVERSE étant attendus pour 2008. La possibilité de majorer le traitement par bêtabloquant par la mise en place d’un stimulateur biventriculaire a été analysée sur la base de l’étude CARIBE-HF. CARIBE-HF a démontré l’effet bénéfique de la CRT, permettant l’introduction des bêtabloquants ou l’incrémentation de doses chez des patients intolérants aux bêtabloquants avant implantation du stimulateur. Un résumé des données récentes concernant la resynchronisation des patients ayant une indication d’implantation mais présentant un QRS fin a été présenté. Là encore, les données issues de la littérature tendent à prouver le bénéfice d’une telle attitude mais plusieurs questions restent sans réponse : quels critères d’asynchronisme utiliser ? À quand des essais randomisés ?   Prévention de la mort subite La prévention de la mort subite et l’emploi du défibrillateur automatique implantable (DAI) ont, comme toujours, donné lieu à un grand nombre de sessions et de débats, pour l’essentiel les présentations étaient axées sur « la vraie vie ». Plusieurs registres ont éclairé la pratique quotidienne eu Europe. Le registre PreSCD II a inclus 10 654 patients 1 mois après un infarctus du myocarde avec un suivi de plus de 2 ans, 277 patients ayant une FEVG < 30 %. De ces 277 patients, 76 % n’ont pas reçu de DAI en dépit des recommandations, soit par refus des patients ou des médecins, soit du fait d’un âge avancé ou de leur mauvais état général. Le taux de mortalité subite était comparable dans le groupe FEVG < 30 % (2,5 %) et FEVG comprise entre 30-40 % (2,1 %), mais bien moindre que celle attendue. Le registre français EVADEF a permis d’appréhender les causes de mortalité chez les patients porteurs de DAI sur un suivi de 2 ans. La mortalité totale était de 13 %, l’insuffisance cardiaque était au premier plan (plus de 50 % des causes de décès) suivie de la mort subite. L’analyse des données a isolé plusieurs facteurs prédictifs d’insuffisance cardiaque terminale : l’âge > 68 ans, la largeur du QRS > 120 ms, la FEVG < 35 % et la classe NYHA III-IV ; le seul facteur prédictif de mortalité subite était la FEVG < 35 %. Les résultats du registre européen SEARCH MI ont été dévoilés. SEARCH MI s’intéressait au devenir dans la « vraie vie » des patients ayant le profil clinique de MADIT II (postinfarctus avec une indication de DAI en prévention primaire) avec un suivi moyen de 17 mois. Les résultats en termes d’événements rythmiques et de mortalité étaient comparables dans SEARCH MI et MADIT II. Certaines différences apparaissaient : la population du registre était plus sévèrement malade avec plus de patients en classe II-III ou avec bloc de branche gauche, mieux traitée, et moins de patients porteurs de pontage. Enfin, certains facteurs prédictifs de choc approprié ont été isolés : sexe masculin, antécédents de tachycardie ventriculaire non soutenue.   La prise en charge diagnostique et thérapeutique Les experts nous ont proposé la vision du futur (proche ?), avec : l’utilisation du DAI en postinfarctus immédiat au vu des données de VALIANT et en dépit des résultats négatifs de DINAMIT (où le risque de mortalité rythmique était dépassé par le risque de mortalité par insuffisance cardiaque), la place de la prise en charge des patients en classe III de la NYHA en prévention primaire (absence de bénéfice dans SCDHeFT), la gestion au quotidien des thérapies inappropriées, l’utilisation de nouveaux marqueurs de risque de mortalité subite tels que l’alternance de l’onde T (ABCD trial) et le rôle de la modification du substrat dans la prise en charge des tachycardies ventriculaires chez les patients recevant des thérapies appropriées du DAI (SMASH VT et VTACH) ou en prévention primaire en postinfarctus. Les résultats de « l’ablation moléculaire » des tachycardies ventriculaires chez le porc, grâce à la thérapie génique : en administrant un gène codant pour le canal potassique KCNH2 les auteurs suppriment l’inductibilité de tachycardie ventriculaire chez les animaux. Dans cette même session l’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique pour stratifier le risque rythmique a été examiné, l’IRM permettant d’analyser l’existence d’un substrat arythmogène.   Prise en charge de la FA La prise en charge de la fibrillation atriale (FA) était l’un des thèmes majeurs des sessions de rythmologie. Plusieurs débats ont vu s’opposer les leaders d’opinion, la controverse portant sur les indications d’ablation, les modalités d’ablation de la FA permanente et le traitement anticoagulant au décours de l’ablation. Les indications de l’ablation étaient le sujet d’une première controverse notamment sur la FA permanente. Un autre débat portait sur l’arrêt des anticoagulants, qui reste l’un des objectifs de l’ablation de la FA. Les arguments « pour » s’appuient sur l’amélioration du substrat atrial au décours des procédures, mais l’ablation ne supprime pas les facteurs de risque thromboembolique (âge, HTA, diabète…). La prudence plaiderait pour un arrêt des AVK après 3-6 mois chez les patients indemnes de cardiopathie et sans récidive documentée avec un relais par aspirine.   Prise en charge des syncopes Le problème des syncopes de cause indéterminée a donné lieu à une session permettant de mieux définir les stratégies diagnostiques. M. Brignole a proposé une nouvelle classification des syncopes reposant sur une dichotomie simple : syncope d’origine rythmique ou non. Cette classification vise à faciliter la démarche diagnostique une fois la syncope confirmée par l’interrogatoire. Une vaste part des syncopes reste d’étiologie indéterminée, les chiffres variant de 9,4 à 35 %, d’autant que seuls 33 % des patients ayant fait un épisode vont consulter. L’application des stragtégies diagnostiques telles que celles des guidelines de l’ESC permettrait de passer de 70 % de syncopes inexpliquées à 20 %. La place de la stimulation dans les syncopes d’origine vagale et l’hypersensibilité du sinus carotidien a été mieux définie. Selon R. Sutton, il faut réserver la stimulation aux patients de plus de 40-50 ans, ayant plus de 6 syncopes ou 3 dans les 2 dernières années dont 1 datant de moins de 6 mois à 1 an, avec des symptômes sévères. De nouveaux dispositifis implantables permettant de mesurer à la fois l’impédance musculaire (elle-même corrélée au débit sanguin et donc à la vasoplégie) et le rythme cardiaque, ou incorporant des systèmes de télécardiologie devraient permettre d’améliorer la prise en charge des patients. Tous les orateurs se sont entendus pour reconnaître l’intérêt d’organiser des « syncope unit » afin d’améliorer le rendement diagnostique à travers une approche standardisée et de minimiser le nombre d’examens inutiles (imagerie cérébrale, EEG…). Un message simple est ressorti de la session sur la prévention de la mort subite chez les athlètes : faire un ECG systématiquement. En effet l’approche européenne et notamment italienne consistant à rendre médico-légal l’ECG lors de la visite médicale a permis de diminuer de façon nette le nombre de morts subites. La principale cardiopathie retrouvée est en Europe est la dysplasie arythmogène du ventricule droit et en Amérique du Nord la cardiomyopathie hypertrophique, toutes deux étant dépistables par l’ECG.