Pour notre pratique au quotidien

La troponine pourrait aussi être un marqueur de gravité de l'endocardite infectieuse (EI) L’augmentation de la troponine dans l’EI avait déjà été signalée (un faux positif parmi la longue liste des faux positifs). Ce travail pilote a dosé la troponine chez 15 patients présentant une EI. La troponine est positive 11 fois sur 15. Élément intéressant : elle l’est d’autant plus que le germe en cause est un staphylocoque (germe virulent) et qu’il y aurait nécessité de remplacement valvulaire. À suivre.       Comparaison AVK, antiagrégant et association des deux dans la prévention des complications thromboemboliques de la FA L’association AVK + antiagrégant comme traitement antithrombotique de la FA avait été mis à mal par les résultats d’études comme SPAF III, où l’on retrouvait 4 fois plus d’AVC parmi les patients traités par une dose fixe d’AVK + 325 mg d’aspirine vs ceux qui recevaient une dose adaptée d’AVK pour obtenir un INR entre 2 et 3. Cet essai randomisé mais ouvert relance l’intérêt d’une association AVK + antiagrégant. L’essai était randomisé. Il a comparé, chez 714 patients en FA « non valvulaire », 3 thérapeutiques antithrombotiques : un antiagrégant, Trifusal® (600 mg/j), un traitement AVK habituel (INR 2-3) et l’association des deux avec un INR cible entre 1,25 et 2. Il a aussi comparé, chez 495 patients en FA à haut risque embolique (parfois une sténose mitrale), un traitement AVK conventionnel (INR 2-3) à l’association Trifusal® 600 mg + AVK avec INR 1,4 -2,4. Les patients ont été suivis 2,8 ans. À ce stade, l’antiagrégant seul n’est (toujours) pas la moins bonne option — Décès/AVC/ embolie = 3,8 % — alors que l’association Trifusal®/AVK réduit le risque relatif de décès vasculaires d’AVC ou d’embolies systémiques de 66 % dans le groupe FA à risque intermédiaire et de 49 % dans le groupe FA à haut risque embolique. Si l’on tient compte des saignements, le critère associé « événements thromboemboliques + risque de saignement » reste favorable à l’association Trifusal® + AVK dans la population à risque modéré (3,78 % avec AVK vs 1,48 % avec l’association). Rappelons que lorsque les AVK sont utilisés seuls dans la FA, l’INR idéal = 2 et qu’il existe un doublement du risque d’AVC lorsque l’INR est à 1,7 et un triplement à 1,5.       Que deviennent les patients se présentant avec une suspicion de SCA mais sans coronaropathie avérée ? Il nous est tous arrivé de nous retrouver devant un patient s’étant plaint d’une douleur atypique avec un ECG non contributif mais une troponine positive. Un faux positif de la troponine, bien sûr ! Ce travail nous dit qu’il faut nous méfier de ces tableaux : 366 patients suspects de syndrome coronarien, mais sans diagnostic définitif, ont été suivis pendant 1 an ; 57 de ces patients avaient un taux de Tp I entre 1 à 3 ng/ml, donc positif, les 309 restants un taux < 1 ng/ml (le seuil de détection de la Tp I utilisée (Status II analyser) était de 0,35 ng/ml avec un seuil considéré comme en faveur d’une nécrose myocardique à 1,5 ng/ml). À 1 an, parmi les 57 patients avec Tp entre 1-3 ng/ml, le taux d’IDM ou de décès cardiaques est de 11 % (6/57) alors que, dans le groupe avec Tp < 1 ng/ml ce taux est de 4 % (12/309) soit 3,5 fois plus de risque. Il faudrait donc prendre en compte ces taux de Tp, même dans des contextes peu en faveur d’un SCA.             Bénéfice des statines aussi avant angioplastie Les effets pléiotropes des statines sont très nombreux. Les premiers résultats montrant un potentiel bénéfice des statines en préopératoire d’une chirurgie extracardiaque chez un patient coronarien sont encourageants. Ces deux études rapportent que le bénéfice pourrait aussi exister lors d’une revascularisation coronaire percutanée. Dans la première étude de l’équipe d’Antonio Colombo, 451 patients devant bénéficier d’une angioplastie coronaire élective ont été randomisés statine ou placebo. Les statines étaient débutées 3 jours avant l’angioplastie. Le taux moyen de CPK en postangioplastie était plus élevé dans le groupe sans statine, de même que le pic de troponine (0,13 vs 0,21). De façon beaucoup plus intéressante, l’incidence de « gros » IDM non-Q définis, par un taux de CKMB > 5 fois la normale a été de 8 % dans le groupe statine vs 15,6 % dans le groupe témoin (p = 0,012). La seconde étude semble confirmer ce bénéfice d’un traitement par statine chez des patients devant bénéficier d’une angioplastie coronaire. Les résultats immédiats de l’angioplastie ont été comparés chez 275 patients sous statines vs 150 patients sans statine. Les patients sous statines font moins souvent un « infarctus biologique » : 1,8 % d’élévation x 3 des CPK contre 6 % chez les patients sans statines.             La troponine seule peut suffire au diagnostic d'un IDM très précoce, mais... Les guidelines de la société européenne de cardiologie conseillent, lorsque nécessaire (en particulier lorsque l’ECG n’est pas contributif), de ne doser la myoglobine en sus de la troponine que lorsque les patients sont vus très précocement à la phase aiguë d’une douleur thoracique suspecte d’un IDM. Ce travail, qui porte sur un peu moins de 200 pa-tients, montre que la troponine seule peut suffire. Si l’on considère le seuil de positivité de la troponine I à 0,07µg/l (Abbott), la sensibilité du test pour la détection d’une nécrose myocardique reste meilleure que celle de la myoglobine : 86 % pour les patients vus avant la 4e heure vs 57 % pour la myoglobine… mais cela se fait aux dépens d’une perte de la spécificité. Autrement dit, la troponine I peut être utilisée seule et précocement dans la stratégie pronostique (diagnostique) d’une suspicion de nécrose myocardique, à condition de baisser le seuil de positivité. Mais cette nécessité de diminution du seuil va créer de nombreux faux positifs… d’où des hospitalisations coûteuses en soins intensifs.       Agrégation plaquettaire au cours de l'effort : faible efficacité des antiagrégants plaquettaires L’effort physique comme le stress activent l’agrégabilité plaquettaire et peuvent largement favoriser une thrombose artérielle. Cette condition correspond bien à des situations que nous rencontrons en pratique, à savoir la survenue de syndromes coronariens chez des sujets à faible risque à l’occasion d’un effort physique important. Chez 15 sujets sains, l’agrégabilité plaquettaire a été mesurée lors de l’exercice physique avec et sans prétraitement par clopidogrel (75 mg/j pendant 7 jours). L’exercice physique était un test d’effort sur bicyclette qui, en moyenne, était mené à 260 watts. De nombreux paramètres biologiques étaient pris en compte ; en particulier l’agrégabilité plaquettaire était mesurée par une cytométrie en flux ainsi que par les dosages des métabolites urinaires du thromboxane au repos et à l’effort. Les patients ont été alternativement non traités, puis traités par clopidogrel (cross-over). L’effort augmente le taux de leucocytes de 5 600 à 9 800/ml ainsi que la numération des plaquettes de 222 000/mm3 à plus de 310 000/mm3. À l’effort, la majorité des marqueurs de l’activation plaquettaire augmente (métabolites du tromboxane, CD40, etc.), les plaquettes deviennent plus sensibles à l’activation par divers agonistes. Tout cela était connu. La nouveauté est que toutes ces modifications prothrombogènes ne sont pas moins importantes lorsque le test d’effort est pratiqué après 7 jours de clopidogrel.              Combien de patients se présentant chez le cardiologue pour bilan préopératoire d'un anévrisme de l'aorte abdominale sont effectivement coronariens ? Chez 110 hommes présentant un AAA de diamètre 33 à 100 mm, la proportion de coronariens diagnostiqués, soit par l’anamnèse, soit sur l’ECG soit sur la coronarographie, est de 71 % ; 46 % de ces patients ont également une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et 27 % un antécédent d’AVC ou d’endarctériectomie carotidienne. Rappelons que cette haute incidence de la coronaropathie ne signifie pas qu’il faut pratiquer des coronarographies systématiques au titre du bilan préopératoire. En revanche, il faut discuter un traitement bêtabloquant qui, dans cette situation de chirurgie extracardiaque à haut risque (AAA = haut risque), sera quasiment systématique. L’artérite qui coexiste fréquemment n’est pas une contre-indication.             Étude PEACE : quelle leçon peut-on tirer ? Alors que la « tendance » actuelle était de prescrire volontiers un IEC à tout coronarien avéré ou en puissance, l’étude PEACE a montré que le trandolapril à 4 mg prescrit au coronarien stable sans dysfonction VG n’apportait aucun bénéfice. Il y a probablement un enseignement à tirer de cette grande étude (plus de 8 000 patients suivis près de 5 ans). Il est risqué d’extrapoler en voulant remplacer un médicament par un autre, fût-il de la même famille, ou une situation par une autre. La tendance actuelle était de prescrire un IEC à tous les coronariens parce que de nombreuses études ont montré un bénéfice chez certains coronariens et que, finalement, il n’est guère aisé de se rappeler des critères d’inclusions des patients dans telle ou telle étude où le médicament s’est avéré efficace... Le plus facile, peut-être, est de se baser sur les recommandations (ACC/AHA) qui, elles, avaient vu juste en conseillant la prescription d’IEC chez tous les coronariens à haut risque : dysfonction VG/diabétique…       Rupture de plaque à cause de l'exposition au trafic routier ? Bien que les événements soient souvent spontanés, on connaît des situations qui induisent ou facilitent une rupture de plaque et/ou une thrombose coronaire : le stress physique important, la colère, l’utilisation de cocaïne ou de marijuana sont des phénomènes déclenchants connus. Une relation a été établie entre la vie à côté d’une voie à grande circulation et le risque de SCA. En questionnant tout simplement 691 survivants d’IDM en Allemagne et en détaillant scrupuleusement leur activité des 4 derniers jours ayant précédé leur IDM, et en comparant ces patients à des sujets témoins, cet article rapporte qu’après une exposition récente au trafic autoroutier et donc à la pollution et au stress qui y sont associés, on note deux fois plus de risque d’infarctus du myocarde. On imagine la polémique que pourra engendrer cette étude, dont les résultats pourront être repris par les écologistes, les syndicats des transports, les maires des communes rurales dépeuplées…