Quand l’onde P arrête la stimulation

Croisement La détection à l’étage ventriculaire d’un signal né dans l’oreillette est la définition de la dysfonction intitulée détection croisée. L’événement survient ou est détecté souvent à distance de l’intervention quand des contrôles antérieurs multiples ont montré un excellent fonctionnement de la stimulation. Le caractère aléatoire et intermittent de la dysfonction résulte de l’amplitude variable des signaux auriculaires, l’incidence de la posture, le processus de maturation de l’interface incluant le microdéplacement. La fonction de détection fait intervenir le site ventriculaire d’insertion de la sonde électrode ventriculaire, la polarité et la largeur du champ de détection ventriculaire, la sensibilité programmée, l’amplitude et le vecteur de dépolarisation auriculaire, quelquefois une pathologie auriculaire associée. Une sensibilité ventriculaire programmée très haute pour détecter le complexe ventriculaire basal ou une extrasystolie ventriculaire faciliterait la détection intempestive de l’auriculogramme par la sonde ventriculaire.   La stimulation disparaît Quand, antérieurement, chacune des ondes P est suivie, après le délai auriculo-ventriculaire programmé, par un stimulus et un complexe d’entraînement ventriculaire, subitement la stimulation disparaît. Le rythme auriculaire continue à être enregistré et une pause ventriculaire se développe (figure 1). Figure 1. La dysfonction se caractérise par la disparition de la stimulation ventriculaire et peut affecter toutes les modalités opératoires de cette stimulation, simple, double, triple, épicardique, endocavitaire. En situation d’urgence, l’application de l’aimant rétablit immédiatement la stimulation disparue (figure 2). L’examen spécialisé complète seulement le diagnostic reconnu sur le tracé de surface. Les marqueurs d’événements indiquent un événement ventriculaire spontané, R synchrone de l’auriculogramme non suivi de stimulation ventriculaire. Figure 2. En situation d’urgence, une simple application d’aimant rétablirait immédiatement la stimulation. Le tracé intraventriculaire recueilli par télémétrie permet de mesurer l’amplitude du potentiel auriculaire (figure 3). Figure 3. En stimulation DDD, la stimulation ventriculaire est supprimée quand brusquement l’auriculogramme est marqué R comme un complexe ventriculaire. Le canal ventriculaire enregistre en continu un auriculogramme qui précède le ventriculogramme. Simple ou double et triple chambre La dysfonction est commune à toutes les modalités opératoires de la stimulation ventriculaire, épicardique, endocavitaire, simple, double, triple chambre. • Les premières observations sont rapportées avec l’implantation épicardique des sondes de stimulation ventriculaire (figure 4). Proche de l’oreillette, l’insertion ventriculaire favorise le croisement (Mond). Figure 4. La fixation épicardique haute des électrodes endocavitaires est une situation favorisante. On décrit ensuite la dysfonction en stimulation endocavitaire simple ou double chambre (Van Gelder, Mond, Barold, Strasberg). La complication est devenue exceptionnelle avec les sondes électrodes bipolaires modernes et les développements de la programmation. Elle complique encore la stimulation biventriculaire dans environ 6 % des cas (figure 5). La sonde destinée à la stimulation gauche, contrainte par le cathétérisme veineux coronaire détecte l’oreillette gauche (Oguz, Ricci, Roelke, Taieb, Vollmann). La complication affecte aussi la modalité antibradycardie de la défibrillation implantable. Elle est la cause d’une asystole en cas de stimulodépendance ou par double comptage à l’origine d’une défibrillation inappropriée. Figure 5. L’emplacement de l’électrode destinée à stimuler le ventricule gauche est tributaire du cathétérisme veineux coronaire. Le recueil d’un potentiel auriculaire expose à la complication dans 6 à 8 % des cas de stimulation biventriculaire. Correction   Reprogrammation La correction de la dysfonction est simple lorsque la programmabilité est large : bipolarité, réduction de la sensibilité ventriculaire, remplacement de mode inhibé par mode déclenché. En stimulation simple ventriculaire, en mode déclenché, VVT, la situation, au lieu d’être un danger, offre l’avantage de rétablir la séquence auriculo-ventriculaire (Van Gelder). En défibrillation, il faut maintenir une très haute sensibilité pour continuer à détecter les signaux faibles d’une fibrillation ventriculaire. En défibrillation en outre, la polarité bipolaire de la détection ventriculaire est encore à champ large dans certaines dispositions.   Réintervention À l’opposé d’une simple reprogrammation, une réintervention peut s’imposer pour éliminer la détection auriculaire intempestive, en remplaçant une monopolarité ou une bipolarité trop large par une bipolarité étroite ou en remplaçant une insertion ventriculaire proximale par une insertion distale de l’apex ou l’infundibulum pulmonaire.   Numérisation évoluée Le traitement des signaux par une numérisation évoluée supprimera le croisement dans les générations utilisant analyse de spectre et morphologie.