REACH : une évaluation mondiale de l'athérothrombose

Le registre REACH a été conçu d'emblée comme un outil mondial et multidisciplinaire, impliquant 43 pays et pas moins de 5 000 médecins généralistes ou spécialistes. Au moment de l'AHA, déjà plus de 63 000 patients avaient été inclus avec les objectifs suivants : • rassembler un maximum de données sur leurs risques d'accidents vasculaires ; • connaître le véritable poids de cette maladie ainsi que les risques à long terme avec leurs implications ; • en pratique quotidienne, chercher à mieux définir le profil des patients et essayer d'identifier les signes avant-coureurs des événements. L'absence de données prospectives à long terme dans les conditions de la vie réelle pour les patients à risque justifiait cet effort de recherche, d'autant que l'on connaît la prévalence et le poids social de la maladie athérothrombotique qui, d'après l'OMS, est responsable de 28 % des décès dans le monde, occasionnant 32 millions d'accidents graves chaque année, dont 26 millions de cas mortels d'origine cardio-vasculaire ou vasculaire cérébrale... On estime à l'heure actuelle que : • 27 millions de personnes, pour les seuls continents d'Europe et d’Amérique du Nord, ont une maladie artérielle périphérique ; • l'athérothrombose réduit l'espérance de vie de 8 à 12 ans chez les sujets de plus de 60 ans, car les accidents thrombotiques peuvent toucher tout le lit vasculaire ; • tout malade ayant des antécédents d'accident thrombotique a un grand risque de refaire d'autres accidents au même niveau ou ailleurs. Ainsi, un patient atteint d'artérite périphérique a 6 fois plus de risque de mourir d'un infarctus du myocarde ou d'un AVC qu'un autre sujet sans antécédents. Mais toutes ces données, recueillies au cours d'études cliniques ou de métaanalyses, partaient d'enquêtes sur des populations spécifiques (MONICA, Framingham, etc.), dans des indications particulières conduisant à une hospitalisation, comme cela était le cas notamment pour CAPRIE, CLASSICS dans la maladie coronaire, CURE dans l’angor instable, MATCH dans les ischémies transitoires ou les AVC, études terminées dont les résultats ont été publiés. D'autres sont en cours comme COMMIT, CHARISMA ou encore CLARITY, qui portent sur plus de 100 000 patients, dont le but est d'essayer d'apporter dans des situations particulières la meilleure solution thérapeutique à long terme.   Les objectifs de REACH Le registre REACH a pour but : • d’évaluer le risque dans une population générale ; • de comparer différents profils ; • de recueillir des données sur les stratégies thérapeutiques utilisées, car les données épidémiologiques et leurs projections montrent une augmentation de près de 30 % du nombre d'infarctus et d’AVC entre 1997 et 2005, ce qui est d'un poids économique considérable.   Une population à risque Pour être inclus dans le registre REACH, les sujets doivent avoir des antécédents documentés d'athéroslérose ou être à risque, sans histoire clinique. Ils doivent être âgés de plus de 45 ans et présenter au moins trois facteurs de risque parmi la liste suivante : • diabète de type 1 ou 2 traité, • néphropathie diabétique avec une microalbuminurie ≥ 30 µg/ml, • présence d'au moins une plaque carotidienne, • sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %, • pression systolique ≥ 150 mmHg malgré un traitement depuis au moins 3 mois, • hypercholestérolémie traitée, • tabagisme > 15 cigarettes par jour, • avoir plus de 65 ans s'agissant d'un homme, ou plus de 70 ans pour une femme. Pour les sujets ayant des antécédents, il faut avoir eu : • un AVC ou un accident cérébro-vasculaire transitoire ; • un antécédent de maladie coronaire documentée ; • une artérite périphérique avec une histoire de claudication intermittente ou un index ABI (ankle brachial index) < 9. Les sujets sont inclus soit par leur médecin traitant, soit par des médecins hospitaliers qui, en raison de leur spécialité, sont amenés à suivre le malade athérothrombotique. Le comité scientifique composé de cardiologues, neurologues, spécialistes de santé publique, supervise 48 coordinateurs nationaux. Les premiers résultats à 12 mois de suivi devraient être connus en 2005, alors que ceux du suivi à 21 mois devraient commencer à être disponibles en 2006.   CHARISMA L'étude CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilisation Management and Avoidance) est une grande étude de phase III, multicentrique randomisée, multinationale coordonnée par E. Topol (Cleveland). L'objectif de l'étude est de voir si 75 mg/j de clopidogrel donne des résultats supérieurs au placebo en termes d'événements évités, qu'il s'agisse d'AVC, d'infarctus ou de décès cardio-vasculaires chez des sujets de plus de 4 ans à risque et déjà traités selon les recommandations internationales par de l'aspirine. L'étude inclut un large spectre de patients dont certains avec déjà de multiples complications thrombotiques. Le recrutement des malades pour cette grande étude sur plus de 15 000 patients a commencé en 2000... Le suivi de l'étude devrait durer 42 mois. COMMIT COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial-second Chinese Cardiac Study) est une étude randomisée réalisée en double aveugle versus placebo chez des patients vus dans les premières 24 heures suivant le début des symptômes coronaires ou suspects d’IDM devant une élévation du segment ST (STEMI). Le premier objectif de l'étude est de déterminer si un traitement par clopidogrel ajouté à 162 mg d'aspirine pendant 4 semaines peut réduire la mortalité ou la survenue d'événements majeurs. L'étude — dont le recrutement a débuté en juillet 1999 et devrait se terminer en février 2005 — devrait porter sur 45 000 patients à risque. Elle sera conduite en Chine sous la coordination de l'Académie des sciences médicales de Beijing et de l'université d'Oxford en Grande-Bretagne. Les premiers résultats sont attendus pour 2007.