Traitement antiagrégant plaquettaire et SCA traité par angioplastie coronaire - Stratégies pratiques pour améliorer le pronostic

Recommandations actuelles et prise en charge selon les données de la médecine par les preuves D. Bhatt, Boston, USA La stratégie invasive précoce est la méthode de choix dans le SCA, mais il est nécessaire d'individualiser la stratégie de revascularisation. Les stents actifs sont sûrs, à condition de respecter la double antiagrégation plaquettaire. Des nouvelles données concernant la cardiologie interventionnelle et le traitement antiagrégant plaquettaire sont avancées dans les recommandations de l’ACC/AHA 2009. Elles continuent de préconiser la nécessité d'un double traitement antiagrégant plaquettaire chez les patients relevant d'un geste de cardiologie interventionnelle, avec la possibilité d’opter pour le prasugrel instauré pendant le geste interventionnel. La dose de charge des thiénopyridines doit être administrée aussitôt que possible, avant ou au moment de l'angioplastie : clopidogrel 300-600 mg (sachant que la dose de charge optimale n'a pas encore été établie) ou prasugrel 60 mg. Pour la dose d'entretien pendant les 12 mois avec un stent : clopidogrel 75 mg/j, prasugrel 10 mg/j. La dose d’entretien doit être poursuivie au-delà de 15 mois en cas de stent actif. Le prasugrel n'est pas recommandé chez les patients avec antécédent d'AVC ou d'AIT et/ou d’un poids inférieur à 60 kg. Les recommandations préconisent aussi une approche invasive précoce (dans les 12-24 h) pour les patients stables à haut risque (score GRACE > 140) ; la coronarographie devant être immédiate chez les patients instables. La thrombectomie par aspiration est raisonnable dans l'angioplastie primaire des IDM STEMI, tout comme l'implantation de stents actifs, particulièrement en cas de petits vaisseaux, de lésions étendues ou de diabète.   Pharmaco-génétique et pharmaco-génomique du traitement AAP G. Montalescot, Paris Des variants du cytochrome CYP2C19 ont été associés à une perte de fonction (*2 à *6) et d’autres, à une augmentation de fonction (*17). Ainsi, le variant CYP2C19*2 réduit (- 32 %) la production du métabolite actif du clopidogrel. Le clopidogrel et le prasugrel sont tous deux des prodrogues qui nécessitent une métabolisation hépatique, et leurs métabolites actifs ont une affinité similaire pour le récepteur P2Y12 in vitro. In vivo, on constate une différence de production des métabolites actifs : 85 % des métabolites du clopidogrel sont inactifs. Chez les porteurs du variant CYP2C19*2, on a observé une moindre diminution de l’activité antiagrégante plaquettaire maximale avec le prasugrel. Le polymorphisme du cytochrome CYP2C19 augmente l’incidence des thromboses de stent, mais contrairement à une étude avec le clopidogrel qui avait montré une différence de pronostic selon les allèles du CYP2C19, cela n’a pas été retrouvé avec le prasugrel. La question de l’interaction possible des IPP avec le clopidogrel a fait l’objet en 2009 d’une alerte par la FDA et l’EMEA. La FDA a stipulé que la prise concomitante ou dans les 12 h de l’omeprazole avec le clopidogrel réduit l’activité pharmacologique du clopidogrel. Elle a stipulé plus largement d’éviter l’utilisation concomitante de médicaments qui inhibent le CYP2C19. L’EMEA aussi déconseille l’usage concomitant de tous les IPP avec le clopidogrel. Une méta-analyse à propos des conséquences de la présence du variant allélique CYP2C19*2 ou de la co-prescription d’un IPP en cas d’utilisation de clopidogrel a montré une augmentation de l’incidence des MACE (respectivement OR 1,29 p < 0,001 et OR 1,41 p < 0,001), et de la mortalité (respectivement OR 1,79 p = 0,019 et OR 1,18 p < 0,001). À l’opposé, l’incidence des saignements majeurs et mineurs est significativement augmentée chez les porteurs de l’allèle CYP2C19*17 (p = 0,01). Les effets combinés du CYP2C19*2 et du CYPC19*17 ont été recherchés après une dose de charge de 600 mg de clopidogrel : la valeur minimale du VASP (45 %) a été obtenue avec le génotype *17/*17, la valeur moyenne (50 %) avec celui *1/*1 et la valeur la plus élevée (70 %) avec celui *2/*2.   Considérations sur le traitement AAP dans le SCA et l’angioplastie primaire : populations de patients « spéciales » D. Angiolillo, Jacksonville, USA Parmi les patients avec un SCA inclus dans les 11 études TIMI, le sous-groupe des diabétiques (17,3%) a eu une mortalité toutes causes significativement plus élevée, dés le 30e jour et jusqu’à un an. Une méta-analyse a confirmé le bénéfice des anti-GPIIbIIIa dans le SCA/NSTEMI chez les patients diabétiques en termes de réduction de la mortalité à 30 j (4,6 % vs 6,2 %, p = 0,007). Chez les patients diabétiques, dans les 24 h qui suivent l’administration d’une dose de charge de 300 mg de clopidogrel, les patients non répondeurs (inhibition plaquettaire < 10 %) sont plus nombreux (38 % vs 8 %, p = 0,04). Pour augmenter l’efficacité du blocage des récepteurs P2Y12, et en particulier chez les patients diabétiques, il a été proposé d’augmenter la posologie du clopidogrel, ou d’utiliser des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 plus puissants (comme le prasugrel ou le ticagrelor), ou enfin, d’associer des agents qui modulent l'AMPc intra-plaquettaire, comme le cilostazol. Dans le sous-groupe des patients diabétiques de l'étude TRITON-TIMI 38, le prasugrel a été significativement plus efficace que le clopidogrel en termes d’évènements (HR 0,70 IC95 % 0,58-0,85). Dans les 30 jours d'une procédure de revascularisation, le risque d’évènements à long terme est minimal en l'absence des complications IDM ou saignements majeurs (3,4 %), et le risque est maximal en présence des 2 complications (28,9 %). Cependant, un saignement majeur sans IDM a été associé à un plus mauvais pronostic qu'un IDM sans saignement majeur (12,5 % vs 8,6 %). Les explications sont multiples : activation de la cascade de coagulation en réponse au saignement ; interruption de traitements antithrombotiques ; effets délétères de l'hypotension secondaire au saignement ; effets secondaires des transfusions ; facteurs de risque communs. Les stratégies pour prendre en charge le risque d'hémorragie sont d’essayer de mieux identifier les patients avec un risque haut de saignements et bas d'ischémie ; d'adapter les stratégies pharmacologiques par un choix soigneux des posologies ou par l'utilisation des nouveaux agents antiagrégants plaquettaires, et enfin, de privilégier la voie d'abord radiale.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-sankyo et Lilly à l’ACC