Comment poser 3 sondes par voie céphalique ?

Une publication récente portant sur les données des registres médicaux aux États-Unis (3 764 703 procédures) rapporte un risque de pneumothorax (PTX) de 1,3 %(1). Dans cette étude, la survenue d’un PTX était corrélée à des risques de complications pulmonaires, d’assistance respiratoire, d’allongement de durée de séjour et de coût mais surtout à une mortalité plus élevée confirmée par l’analyse multivariée (1,2 % vs 0,7 % ; OR = 1,5)(1). Ces résultats justifient l’attitude de la recherche et de l’utilisation systématique de la VC. Connaître l’anatomie de base La VC est une veine superficielle du membre supérieur humain. Elle naît de la partie latérale du réseau veineux dorsal de la main, rejoint la face antérieure de l’avant-bras. Elle passe ensuite en avant du coude, chemine le long du bord latéral du muscle biceps brachial au niveau du bras. Au niveau de l’épaule, elle chemine entre les muscles grand pectoral et deltoïde, puis passe derrière le grand pectoral pour rejoindre la veine axillaire sous la clavicule. Elle rejoint ensuite la veine sous-clavière qui rejoint la veine jugulaire pour former un confluent veineux (Pirogoff) à l’origine du tronc brachiocéphalique ou tronc innominé (figure 1). Figure 1. Rapports anatomiques de la veine céphalique. Préparer scrupuleusement le patient • Faire une analgésie par voie générale afin de diminuer la composante anxieuse des phénomènes douloureux. • Il faut savoir reconnaître le sillon deltopectoral puisque la VC passe à ce niveau. • Le site de l’incision et le choix du côté sont sélectionnés au préalable en tenant compte des antécédents et des contre-indications mais pour la mise en place d’un défibrillateur il faudra toujours privilégier le côté gauche. • Positionner le patient en léger Trende-lenburg (10°) pour favoriser le remplissage des vaisseaux veineux du cou. • Placer le bras ipsilatéral le long du corps et immobiliser la main afin d’éviter les mouvements intempestifs. Optimiser l’incision L’incision « delto-pectorale » doit être pratiquée approximativement 0,5 cm en dessous de la clavicule, dans le sillon « delto-pectoral » ; cette incision ne doit pas être trop externe ce qui pourrait rendre la sous-clavière inaccessible en cas de nécessité de ponction. Faire la poche avant la ponction facilite le repérage anatomique et évite de mobiliser les sondes. La triple voie d’abord céphalique La technique de dénudation de la VC est classique après incision delto-pectorale. Une fois la VC dénudée, elle sera ligaturée dans sa partie proximale et un fil sera positionné autour pour réaliser secondairement l’hémostase finale. Le principe de la triple voie VC repose sur l’utilisation initiale et systématique d’un guide Terumo hydrophile ; il faudra toujours vérifier en scopie la position du guide qui doit être à droite de la colonne, prouvant le trajet intraveineux. Une fois le guide Terumo en place, un introducteur 9 F « pelable » sera positionné sur ce guide. La bougie de l’introducteur sera ensuite retirée et 3 guides métalliques standard seront ensuite positionnés dans l’introducteur (figure 2) qui sera ensuite retiré laissant en place les 3 guides et par conséquent 3 accès veineux sont disponibles. Figure 2. Trois guides positionnés dans le désilet 9 F. La taille de la VC importe généralement peu ; soit elle est de taille suffisante et permet l’accès des 3 sondes sans problème, soit elle est petite et elle sera « strippée » lors du passage du premier introducteur comme décrit dans les travaux originaux de Barold et al. La séquence la plus simple pour l’utilisation des 3 guides est de privilégier le premier guide pour la sonde ventriculaire droite (VD) (sonde de stimulation ou de défibrillation) en utilisant un introducteur 9 F « pelable » ; l’introducteur utilisé sera maintenu jusqu’à la mise en place de la sonde afin d’éviter tous les problèmes de frottements ; une fois la première sonde en place, l’introducteur est retiré et la sonde fixée au plan musculaire avec du fil non résorbable sur l’olive de fixation. Cette fixation est indispensable pour éviter la mobilisation de la sonde VD lors de l’introduction du deuxième désilet. Il faut également pour éviter tout déplacement secondaire de la sonde VD laisser le stylet de cette sonde en place. Nous utilisons généralement un désilet 9 F à valve pour le placement de la sonde ventriculaire gauche (VG) afin d’éviter les problèmes liés aux dépôts de fibrine sur les gants. Ce deuxième désilet est placé sur le deuxième guide en place ; on retire bien évidemment le guide et la bougie pour introduire le cathéter guide dédié au cathétérisme du sinus coronaire. La procédure de placement de la sonde VG reste la même que pour toute autre voie d’abord. Une fois la sonde VG en place, le cathéter guide et le désilet 9 F à valve sont « pelés » et retirés (figure 3). Comme pour la sonde VD, il faut fixer la sonde VG au plan musculaire à l’aide de l’olive et d’un fil non résorbable. Il faut aussi laisser le stylet métallique en place afin d’éviter tout déplacement secondaire lors de la mise en place du troisième désilet. Enfin, le troisième guide servira à la mise en place de la sonde auriculaire. Pour cette étape on utilise un désilet de plus petite taille (7 F) qui évitera les phénomènes de frottement possibles lors de la mise en place de la dernière sonde. Une fois la sonde en place, le désilet est retiré et pelé puis la sonde fixée. C’est seulement lorsque les 3 sondes sont en place et fixées que tous les stylets seront retirés. Le boîtier est ensuite connecté et placé au niveau de sa loge. Figure 3. Exemple de retrait du désilet avec les autres sondes en place. Avantages et inconvénients La voie d’abord VC triple est possible dans 90 % des cas, ce qui montre une très grande faisabilité et limite énormément le risque de complications(2,3). Avec l’expérience des opérateurs, il s’agit d’une approche très confortable et aisée si l’on respecte la méthodologie décrite ci-dessus. Les avantages sont évidents et démontrés par rapport aux risques inhérents à la ponction sous-clavière(1). Les inconvénients sont faibles mais surtout rencontrés lors de la nécessité de repositionner des sondes. Dans ces cas particuliers, il faut bien penser à remettre un stylet dans toutes les sondes afin d’en limiter leurs mouvements ; le plus souvent, si la sonde doit être repositionnée, elle devra l’être par la voie sous-clavière car en l’absence d’introducteur la procédure sera très difficile (phénomènes de frottement). Le deuxième inconvénient potentiel est lié au risque de reflux sanguin qui pourrait favoriser un hématome postopératoire. Ce risque est limité par la fermeture de la veine céphalique après implantation des 3 sondes à l’aide du fil non résorbable placé et dédié. Dans les cas où le saignement persisterai, il est conseillé de faire un point en « 8 » d’hémostase très au-delà de l’incision initiale de la veine céphalique ; ce problème est toujours réglé de cette façon.